以晕厥为首发症状的Panayiotopoulos综合征临床及脑电图特征

华爱美 罗结仪 齐霜 李冬娜 李卫 余建东 秦兵

暨南大学附属第一医院1神经外科癫痫中心，2粤港澳中枢神经再生研究院（广州510632）

Panayiotopoulos 综合征（Panayiotopoulos syndrome，PS）是一种儿童早期起病，以自主神经发作和自主神经癫痫持续状态为核心症状的良性局灶性癫痫综合征［1］。该综合征临床上较为少见，文献中报道约20%的PS 患儿以晕厥样癫痫发作（syncope-like epileptic seizures，SLES）为首发症状［2-3］，而以晕厥为首发症状的癫痫在临床上更是罕见，极易误诊为非癫痫性疾病。为加强临床上对以晕厥为首发症状PS 的认识及晕厥的鉴别诊断，从我院癫痫中心数据库中检索历年来确诊的PS 患儿，对以晕厥为首发症状的PS 患儿进行回顾性分析。经文献检索，本研究为国内首次报道以晕厥样癫痫发作为首发症状PS 的临床回顾性病例报告，系统总结了其人口学（起病年龄、性别、个人史、家族史）、首发症状学及其演变特征、脑电图、影像学、治疗及预后资料；对痫性晕厥和非痫性晕厥的鉴别诊断进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对我院癫痫中心2016年7月至2019年12月所有1～14 岁确诊为PS 的30 例患儿临床资料进行回顾性分析，建立数据库，数据库包括患儿的性别、起病年龄、个人史、家族史、症状学、脑电图、影像学、治疗及预后资料。分析患儿晕厥样癫痫发作的临床特点。PS 纳入标准为神经精神发育正常的儿童，至少出现一次自主神经发作（autonomic seizures，AS）和至少一次EEG 表现为多脑区棘（慢）波或尖（慢）波［1］。晕厥样癫痫发作定义为临床发作性事件［4］，可表现为以下两组症状群：（1）纯晕厥样癫痫发作（pure-SLES），表现为肌张力丧失和无反应性；（2）自主神经发作伴晕厥样癫痫发作（AS+SLES），如面色苍白、面色潮红、恶心、呕吐、紫绀、二便失禁、瞳孔散大、瞳孔缩小、流涎、咳嗽、体温升高、腹痛、腹泻、呼吸加快、心动过速、心脏骤停等。

1.2 视频脑电图记录及监测采用美国XLTEK公司32 导视频EEG（Video-EEG）仪，按照国际10-20 系统规范安装盘状电极，用专用导电膏固定21 个常规盘状电极，双耳电极为参考电极，记录患儿脑电活动；同时安放心电盘状电极记录患儿的心电活动。脑电的高频滤波设置为70 Hz、低频滤波为0.5 Hz、灵敏度为10 μv/mm、走纸速度30 mm/s；心电高频滤波设置为70 Hz、低频滤波为0.5 Hz、灵敏度为100 μv/mm、走纸速度30 mm/s。常规记录患儿清醒、睡眠期脑电并行睁闭眼、过度换气及闪光刺激诱发试验，对患儿进行24 h 的视频脑电监测，监测后保存患儿视频脑电资料，可供同步回放、分析。

1.3 MRI 检查所有PS 患儿均按国际抗癫痫联盟诊断方法委员会神经影像工作组专家共识推荐的癫痫序列行头颅3T MRI 扫描，扫描参数为：3D T1 Brova、T2、T2Flair，层厚1 mm，零间距薄层扫描［5］。

2 结果

2.1 患儿基本资料本组共30 例PS 患儿，其中女14 例，男16 例；起病年龄1.5～11.5 岁，平均起病年龄（5.29±2.10）岁。发作症状学：在30 例确诊为PS 患儿中，其中6 例以晕厥样癫痫发作为首发症状，即pure-SLES，表现为肌张力丧失致四肢瘫软倒地、对外界刺激无反应。其余24 例患儿发作症状学表现为自主神经发作伴晕厥样癫痫发作（AS+SLES），首发症状表现为自主神经发作，其中18 例患儿首发症状为发作性呕吐三联征（恶心、干呕、湿呕），呕吐物为胃内容物，非喷射性，常在呕吐前诉恶心；4 例患儿首发症状为面色苍白伴发绀，随后出现恶心、呕吐、晕厥样癫痫发作；1 例患儿首发症状为尿便失禁伴意识障碍，随后出现湿呕症状，1 例患儿首发症状为发作性行为改变伴发作性呕吐。发作昼夜分布：11 例患儿首次发作见于白天清醒状态下，9 例患儿首次发作出现在睡眠中，10 例患儿首次发作见于白天清醒状态下和睡眠中。仅2 例患儿有热性惊厥史。发作持续时间：14 例患儿发作持续时间≥15 min；14 例患儿发作持续时间≥30 min，2 例患儿发作持续时间≥60 min。发作频率：1 例患儿仅发作1次，23 例患儿发作2～5 次，6 例患儿发作＞5 次。见表1。

2.2 PS 综合症患者发作间期脑电图均为多脑区放电（图1）。30 例患儿中仅3 例可见枕区棘、尖（慢）波，其余27 例以枕区外异常放电为主。

2.3 影像学检查30 例PS 患儿头颅MRI 检查均提示无结构性异常。

2.4 治疗30 例患儿均服用抗癫痫药物治疗，其中28 例为单药治疗，包括22 例患儿服用奥卡西平、5 例患儿服用丙戊酸钠、1 例患儿服用卡马西平、2 例患儿卡马西平+丙戊酸钠联合给药。

3 讨论

PS 是一种儿童早期起病，以自主神经发作和自主神经持续状态为核心临床表现的良性局灶性癫痫综合征［1］。

表1 6 例纯SLES 组与24 例AS+SLES 组临床资料Tab.1 Demographic，seizure，AEDS，EEG，and MRI data of 30 children with PS between Pure-SLES and AS+SLES group

图1 PS 患儿发作间期脑电图Fig.1 Interictal EEG of PS

文献中报道PS 发病年龄在1～14 岁［6］，高发年龄为4～5 岁，3～6 岁无热惊厥约占PS13%，1～15 岁无热惊厥约占PS 的6%［7］，患病率无性别差异［3］。在本研究中，患儿起病年龄为1.5～11.5 岁，平均起病年龄为（5.29±2.10）岁，与上述文献报道一致。男∶女性患儿比例为16∶14，受累患儿无性别差异，与文献报道无异；有热性惊厥史的患儿仅2 例，占6.7%，与既往文献报道的6%无差异。本研究中PS 发作无昼夜分布规律，与既往文献报道相符［7］。

PS 核心症状为自主神经发作和自主神经发作持续状态，PS 自主神经发作的经典症状为呕吐三联症：恶心、干呕、湿呕，见于74%～82%的患儿。除此之外，尚有其它自主神经发作的症状，如：面色苍白，系最常见的发作初期表现，可为首发症状或与恶心、呕吐伴随；面色潮红；紫绀；二便失禁；瞳孔散大；瞳孔缩小；流涎；咳嗽；体温升高；腹痛；腹泻；呼吸加快；心动过速；心脏骤停。其中心脏骤停约占PS 的1/2 000，常易致猝死［2］。

在本组确诊的30 例PS 患儿中，6 例患儿以晕厥样癫痫发作为首发症状，在所有PS 中占20%，与既往文献报道一致［4］。晕厥（Syncope）是一种临床上常见的症状，其病理生理机制为全脑灌注不足，表现为突发短暂的发作性意识丧失和姿势性肌张力丧失，不能站立而倒地，可很快恢复。以晕厥样癫痫发作为首发症状的PS，临床上首先应该要进行晕厥的鉴别诊断。依据病理生理机制和诱因，晕厥可分为：（1）原发性心源性晕厥（如心脏结构性病变导致心输出量减少、心律不齐或心肌病）；（2）继发性心源性晕厥（如皮质诱发的心律不齐、心力衰竭、心包填塞、血管病变）；（3）原发性神经源性晕厥（血管迷走神经性晕厥、情绪诱发的晕厥、屏气发作、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等）；（4）姿位性低血压（主动脉受压、静脉回流下降、体位性心动过速综合征、环境温度升高、脱水等）；（5）脑血管供血不足（继发于原发性脑血管疾病或动脉粥样硬化）。文献报道成人癫痫误诊率约为20%～30%，小儿晕厥更容易误诊为癫痫［8］，晕厥后期突发的伸展性强直样姿势与脑干缺血和晕厥相关的反射性机制有关。屏气发作后期也可观察到强直-阵挛相［9］。因此，就小儿而言，痫性晕厥样发作与非痫性晕厥样临床事件的鉴别诊断非常重要，鉴别诊断流程见图2［8］。

图2 痫性和非痫性晕厥的鉴别诊断Fig.2 A diagnostic sequence for the identification of epileptic or non-epileptic syncope

在PS 中，SLES 其实并不罕见，可单独或与其它自主神经发作症状学同时出现。在比较典型的病例中，SLES 发作持续时间长（最长可持续长达60 min）、突然发生、无明显的诱因、在任何体位和任何意识水平（小儿甚至在睡眠中，表现为突然睁眼、主诉眩晕、全身无力）均可发生，卧位（体位改变，与良性发作性位置性眩晕相鉴别）或强刺激不会终止发作，即便发作时间较长，也不会伴四肢强直和不自主运动。如果是纯的SLES，患儿会迅速恢复正常［4］。本组患儿以晕厥样癫痫发作为首发症状的共6 例，占20%，按照现在癫痫持续状态的定义［10］，均归属于自主神经发作持续状态。详细询问病史发现该6 例患儿晕厥样癫痫发作与体位变动无关、在清醒和睡眠状态下均可出现、不受外界环境的刺激、脑电图记录到多脑区放电。上述特点提示发作性晕厥为癫痫性的。

在最近报道的一篇文献中，3 例PS 亲兄妹患儿，1 例患儿行倾斜试验，诱发了自主神经发作伴心率增快、血去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素增高［11］，这与神经心源性晕厥正好相反，而神经心源性晕厥血压和心率下降。发作性心脏骤停也可导致晕厥，但患儿均无呼吸、脉搏、肤色灰暗、肢体僵硬，可能与缺氧有关［12］；此外，发作性心脏骤停不可能像SLES 那样持续时间很长。反射性缺氧发作和屏气发作常导致年幼儿晕厥，但这种晕厥常有明显的诱因，持续时间较短，脑电图上无异常放电。精神源性晕厥持续时间长，有明显的精神诱因，脑电图记录不到异常放电。

PS 自主神经发作症状的责任脑区目前未明。有文献报道，额叶皮层负性运动区可能与SLES 肌张力丧失的病理生理机制有关［13］。

文献报道PS 发作间期脑电图为多脑区放电，发作期放电可起源于前头部，也可后头部起始。本研究中30 例患儿发作间期脑电图均为多脑区放电，仅3 例患儿可见枕区放电，显然，不能将PS归类于早发性特发性局灶性枕叶癫痫。

PS 属于特发性局灶性癫痫综合征，文献报道PS 患儿头颅MRI 无结构性异常，本组患儿均按照抗癫痫联盟诊断方法委员会神经影像工作组专家共识推荐的癫痫序列行高分辨率3T MRI 扫描，亦未发现与癫痫相关的大脑结构性异常。

PS 预后较佳，约1/4 的患儿仅出现一次发作，无需药物治疗；约半数患儿可有2～5 次发作；剩余1/4 的患儿发作次数超过6 次，后两者均需抗癫痫药物治疗，依据美国神经病学学会和美国癫痫学会指南［14］，首选的药物为卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平。患儿一般在14 岁后发作终止［15］。本研究中，仅1 例患儿出现一次发作，但脑电图上显示多脑区放电，经与患儿家长沟通后，给予奥卡西平150 mg bid 口服，随访2年，未发作；其余29 例患儿均有2 次以上的发作，均给予AEDS 治疗，随访时间超过2年，均无再发。

本研究系国内首次对以晕厥样癫痫发作为首发症状的PS 进行了回顾性的研究，对痫性和非痫性晕厥样的鉴别诊断进行了细致地甄别，当患儿在临床上出现非典型的神经心源性晕厥、伴其它自主神经症状或体征晕厥样癫痫发作症状（特别是呕吐）、脑电图提示多脑区棘、尖（慢）波有助于诊断。AS+SLES 持续时间长会影响小儿神经精神发育，需要及时给予抗癫痫药物干预。

本研究的病例数较少，且资料来源于单中心，从循证医学证据级别来看，属于较低的循证医学证据，寄希望以此为基础，继续收集患者、扩大病例数、开展多中心的病例对照或前瞻性队列研究，以获取更高级别的循证医学证据，满足临床诊断和治疗的需要。