子痫前期患者产后血压恢复情况分析

吕莉娟 王芳 张静 温济英

广东省妇幼保健院1医学遗传中心，2产科（广州511460）

子痫前期（preeclampsia，PE）是一种妊娠期特 有的以高血压为基本临床表现的多系统疾病，一旦发病通常进行性加重，终止妊娠通常为最终且唯一有效的治疗手段。既往普遍认为孕妇升高的血压在胎儿分娩后逆转，血压恢复到怀孕前水平，因而对PE 的研究也主要集中于产前。但近年研究发现PE 孕妇产后更加容易患高血压，并增加远期发生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和脑卒中等疾病的风险［1］。2019年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南提出既往患妊娠期高血压疾病妇女应接受随访评估CVD 风险因素［2］，然而如何以及采取何种措施评估尚未完全明确［3］。

既往检查PE 患者产后血压情况和高血压患病率通常只测量诊室血压（clinic blood pressure，CBP）［4-5］。24 h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）是排除隐匿性高血压或白大衣高血压（white coat hypetension，WCH）和评估血压昼夜节律的金标准。而持续性高血压（sustained hypertension）、隐匿性高血压（masked hypertension，MH）、WCH 和不利的杓型节律都是远期发生CVD 的独立危险因素［6-7］。产后6 周为我国产妇返院复查的常规并且重要的时间节点，PE患者血压恢复程度及在该时间节点针对PE 患者实施ABPM 是否较常规门诊血压测量是否可获取更为全面的血压诊断信息CVD 风险评价指标，目前较少见到针对我国南方女性产后血压恢复情况的相关研究。本研究将针对该问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性病例对照研究，收集2017年6月至2019年9月在本院产科分娩的120例PE 产妇（PE 组）和年龄、孕周相当的正常孕妇80 例（正常对照组）入组，告知产后6 周左右回院复诊完善血压检测并签署知情同意书。纳入标准为：汉族，年龄＞18 岁，单胎妊娠，在我院分娩并且产后6 周返院复查接受≥1 次24 h ABPM 及CBP。排除标准：胎死宫内、合并原发性高血压、多胎妊娠、胎儿生长受限，以及其他内外科疾病和不能耐受ABPM 或ABPM 检测结果判为无效数据者。产后6 周左右PE 组失访15 例，正常妊娠组失访18例；另有9 例PE 组患者和7 例正常妊娠组孕妇因ABPM 数据记录无效被排除。最终有96 例PE 产妇和55 例正常分娩的产妇纳入研究。本研究已通过广东省妇幼保健院伦理委员会审批（编号：201601092）。

1.2 研究参数与诊断标准PE 的诊断根据2013年美国妇产科协会妊娠期高血压疾病指南［8］。根据欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会的国际指南定义高血压表型定义如下：CBP 测量收缩压（systlic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，则判断为高血压。白天高血压（daytime hypertension）为ABPM 测量白天平均收缩压压≥135 mmHg 或白天平均舒张压≥85 mmHg；夜间高血压（nighttime hypertension）指ABPM 测量夜间平均收缩压血压≥120 mmHg 或夜间平均舒张压≥70 mmHg。持续性高血压为CBP 诊断的高血压结合ABPM诊断的白天高血压同时存在；MH 定义为正常CBP＜140/90 mmHg，ABPM 监测发现白天血压高（≥135/85 mmHg）或夜间血压高（≥120/72 mmHg）；WCH 指CBP（≥140/90 mmHg），ABPM 测量白天血压正常（＜135/85 mmHg）［9］。正常杓型（dippers）定义为夜间血压下降率≥为10%～20%。非杓型（nondippers）血压为夜间平均血压下降0%～9%的受试者，极度杓型（extreme dippers）患者夜间下降＞20%的，反杓型（reverse dippers）患者包括夜间平均血压升高的患者。夜间血压下降率（blood pressure decrease rate，BPDR）（%）=（白天血压均值-夜间血压均值）/白天血压均值×100%。

1.3 血压监测方法CBP 由经过统一培训的护士进行运用水银柱血压计进行测量。ABPM 采用Oscar 2 型动态血压仪（美国SunTech Medical 公司），设定7：00～22：00 期间每30 min 自动监测1 次血压，22：00 至次日7：00 每60 min 自动监测测1 次血压，由受试者带回家进行日常活动时测量。清醒时间和睡眠时间根据ABPM 记录的实际活动日记进行定义。如果血压数据丢失超过2 h，则视为无效数据。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 统计学软件包进行统计学处理。正态分布计量资料采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用Mann-Whitney U 方法检验。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以双侧P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PE 与正常孕妇产后6 周基本情况比较剔除ABPM 无效数据及产后血生化数据不足等，最终入组PE 患者96 例，正常产后女性55 例，随访时间分别为（40.32±10.14）d 和（44.46±10.63）d，P=0.208。与正常产妇相比，PE 患者产后分娩孕周和新生儿出生体质量较低（P＜0.001），PE 组甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平均显著高于正常对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 PE 与正常孕妇产后基本情况比较Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

表1 PE 与正常孕妇产后基本情况比较Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

年龄（岁）孕前体质量（kg）产前体质量（kg）孕前BMI（kg/m2）孕次（次）产次（次）剖宫产［例（%）］分娩孕周（周）新生儿体质量（kg）妊娠期糖尿［例（%）］产后天数（d）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）TG（mg/dL）TC（mg/dL）LDL（mg/dL）HDL（mg/dL）正常组（n=55）30.50±5.16 55.71±11.96 68.05±12.40 22.27±3.80 2.17±1.27 0.49±0.717 20（36.36）37.76±2.56 3.00±0.75 0（0）44.46±10.63 4.52±0.59 5.32±0.62 1.44±1.12 4.59±1.33 2.11±0.91 1.63±0.39 PE组（n=96）31.44±5.44 56.85±11.40 68.25±10.40 22.13±3.50 2.27±1.33 0.51±0.63 77（80.21）35.53±3.66 2.35±0.91 21（21.88）40.32±10.14 4.45.±0.62 5.29±0.59 1.96±0.94 5.18±1.30 2.86±0.98 1.59±0.43 t/χ2值-1.715-0.761-0.151 0.321-0.812-0.267 29.260 7.278 7.727 13.975-1.265 1.633 0.438-2.600-0.111 0.666 0.353 P值0.087 0.447 0.880 0.264 0.417 0.789＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.208 0.097 0.662 0.010 0.012 0.033 0.930

2.2 PE 与正常孕妇产后6 周血压基本情况对比在PE 组，CBP 和ABPM 的收缩压、舒张压各指标均显著高于正常对照组（分别为P＜0.05）。与正常对照组相比，PE 组的SBP-DR 差异无统计学意义（P=0.092），舒张压夜间压下降率DBPDR 则显著高于正常对照组（P=0.004）。见表2。

2.3 不同高血压分类下两组女性患病情况的对比通过CBP 检测，在PE 患者中，26 例（27.08%）的患者在产后6 周左右仍有高血压。运用ABPM检测发现PE 组33 例（34.38%）患有白天高血压，43 例（44.79）%患有夜间高血压。与正常对照组相比，PE 产后患隐匿性高血压的患者显著高于正常对照组［16（16.67%）vs.2（3.64%），χ2=4.82，P=0.034］。其中18 例高血压仅能通过APBM 检测出。PE 组血压昼夜节律为非杓型的患者有47 例（49.96%），反杓形6（6.25%），极度杓型1 例（1.04%），而正常对照组为非杓型为16（29.09%），显著低于PE 组（P=0.025）。见表3。

表2 PE 与正常孕妇产后6 周血压情况对比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

表2 PE 与正常孕妇产后6 周血压情况对比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

CBP 参数CBP-SBP（mmHg）CBP-DBP（mmHg）ABPM 参数dSBP（mmHg）nSBP（mmHg）平均24hSBP（mmHg）dDBP（mmHg）nDBP（mmHg）平均24hDBP（mmHg）SBP-DNR（%）DBP-DNR（%）正常组113.74±17.429 72.31±9.567 116.16±9.324 106.18±14.076 113.90±9.304 69.50±7.210 60.94±10.306 67.63±7.294 8.68±9.533 12.59±10.983 PE 组126.56±22.738 81.01±13.298 129.03±9.514 122.09±19.578 129.36±9.760 81.88±8.879 74.59±14.298 80.43±9.019 6.79±13.187 8.89±14.035 t 值2.222-12.292-15.150 09.575-15.661-15.190-11.235-15.615 1.689 2.890 P 值0.027＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.092 0.004

3 讨论

既往研究普遍认为PE 患者在胎儿分娩后血压可恢复到怀孕前水平。但近年研究发现子痫前期/子痫的妇女中仍有很大一部分在分娩后数月仍然保持高血压状态［10］。该类患者在分娩后48 h血压会下降，但在产后3～6 d 再次上升达到峰值［11］。血压升高通常见于出院后，并可增加产妇在产后发生癫痫，脑卒中及死亡的风险［12］。

在本研究中CBP 检出PE 产后组患高血压26例（27.08%），而ABPM 检出白天高 血压33 例（34.38%），夜间高血压43 例（44.79%），产后高血压检出率高于CBP。其中PE 产后有16 例（16.67%）患有隐蔽性高血压，在正常产后对照组为2 例（3.64%）。国外研究与本研究结果相似，2018年新西兰一项利用ABPM 和CBP 监测的研究发现，患重度PE 妇女中有41.5%在产后1年内有仍患有各种类型的高血压，（MH 17.5%、持续性高血压14.5%及WCH 9.4%）。其中17.5%的高血压病例仅通过APBM 检测出［6］。SMITH 等［13］的研究也发现有56%的PE 的妇女在产后1年内仍患有高血压。这均提示PE 产后血压未完全恢复者在患者中占据较大比例。MH 是指正常诊室血压＜140/90 mmHg，ABPM 发现白天血压高（≥135/85 mmHg）或夜间血压高（≥120/72 mmHg）；该类患者常无明显临床表现，但转变为持续性高血压的风险明显高于血压正常人群，其导致的靶器官损伤及心血管风险与持续性高血压的危害相似［14-15］，是心血管疾病发病率和病死率强预测因子［16］。如未能及时发现并处理，可能对远期发生CVD 等不良转归产生深远影响。在本研究中WCH 在PE 和正常对照组的分别为10 例（10.42%）和5 例（9.09%）。与正常血压对照组相比，这些个体发展为持续性高血压和靶器官损害（如微量白蛋白尿和左心室肥厚）的风险增加［17］。

表3 PE 与正常孕妇产后6 周不同高血压类型分布Tab.3 Distribution of different types of hypertension between PE and normal pregnant women at 6 weeks postpartum例（%）

此外，血压昼夜节律从杓型、非杓型到逆杓型的进展将通过诱导亚临床靶器官损伤而逐步增加未来CVD 发生的风险［18］。夜间血压下降平均5 mmHg 可使高血压患者发生CVD 时间的风险下降17%［19］。ABPM 也可检出异常昼夜血压节律，在本研究中PE 产后6 周左右的女性合并非杓型47 例（49.96%），也显著高于正常对照组16 例（29.09%）（P=0.025）。这提示ABPM 可为产后血压的诊断提供更为全面的信息。既往研究［20-21］表明大多数CVD 具有亚临床前阶段，对PE 产妇产后及时进行监测和干预有助于在该阶段对CVD 的发生进行阻断的。

PE 患者产后血压恢复不良的机制尚不明确，目前研究提示可能涉及多个环节，如代谢异常，炎症，氧化应激和高凝等；这些共同的危险因素可能相互作用导致内皮功能障碍，全身血管收缩状态，导致PE 的发生并增加未来高血压和心血管疾病的风险［22-24］。ALONSO-VENTURA 等［25］对41 项队列研究的3 300 例PE/子痫和13 967 例正常对照者从分娩后3 个月至产后32年进行随访，发现既往有PE 史的女性患高血压风险增加收缩压、舒张压水平显著高于正常对照者，患代谢综合征的风险也显著增加，总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖和胰岛素水平等也显著高于正常对照组。本研究也发现在产后发生6 周左右PE 产后女性的LDL、TG、TC 均显著高于正常妊娠产后妇女（P＜0.05），这提示PE 产后女性代谢异常可能与血压未恢复存在一定关联。

综上所述，PE 患者产后6 周左右血压仍存在较高比例的持续性高血压、MH，血压昼夜节律也以非杓型节律为主。运用ABPM 对于子痫前期妇女产后血压进行准确的检测，对于尽早发现并治疗高血压，预防及阻断CVD 的发生具有重要作用。