早发型子痫前期不良妊娠结局的影响因素分析

季燕雯 陈先侠 王海霞 卢晓倩 任俊娇 孙嘉敏

安徽医科大学附属妇幼保健院危急重产科（合肥230001）

子痫前期是威胁母儿健康的妊娠期并发症，易导致孕产妇多器官损害及早产、死胎、死产，增加母体及新生儿致病率和病死率［1-2］。国内外对早发型子痫前期发病因素研究较多［3-5］，但母婴不良结局影响因素的相关研究较少。ELIA 等［6］发现白蛋白/肌酐是子痫前期母婴不良预后的独立危险因素；LI 等［7］研究指出具有3 个及以上危险因素的子痫前期患者发生严重不良后果的风险增加，认为孕产妇危险因素可以作为子痫前期妇女风险评估的补充指标。子痫前期患者期待治疗过程中易发生孕产妇及胎儿或新生儿严重并发症及死亡情况，并且该病造成的严重并发症对母亲和子代也会造成深远影响［8］。因此，寻找母婴不良结局的影响因素对临床治疗的指导至关重要，但如何识别后期不良事件风险增加的母胎患者却仍是一个挑战。本研究以早发型子痫前期孕产妇及围产儿不良结局为研究对象，寻找母儿妊娠结局的独立危险因素，从而为早发型子痫前期患者妊娠过程中预防严重不良妊娠结局的发生提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月1日至2018年12月31日在安徽省妇幼保健院住院分娩的早发型子痫前期患者111 例，按照不良妊娠结局分别分为孕产妇不良妊娠结局组与对照组和围产儿不良结局组与对照组。母体不良结局：10 例发生HELLP 综合征，3 例发生胎盘早剥（包含1 例发生HELLP 综合征），13 例发生肾功能不全（包含4 例HELLP 综合征），3 例高血压危象（包含2 例肾功能不全），高血压急症1 例，心功能不全10 例（包含3例肾功能不全），2 例产后出血（包含1 例HELLP 综合征），胸腹水9 例，子痫1 例。围产儿不良结局：胎死宫内5 例（包含1 例双胎一胎胎死宫内，1 例三胎一胎胎死宫内），11 例新生儿窒息（1 例重度窒息）。纳入标准：（1）早发型子痫前期的诊断标准参考《妇产科学》第九版［9］；（2）年龄18～45 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠前合并严重心血管疾病及肝肾疾病等；（2）精神类疾病无法配合者。

1.2 观察指标（1）子痫前期高危因素：是否高龄、初产、有无妊娠前及妊娠合并症等；（2）生化指标：24 h 尿蛋白定量、肝脏、肾脏和血液学参数。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0 统计软件进行处理，计量资料用表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇不良妊娠结局组与对照组患子痫前期的高危因素分析孕妇不良妊娠结局组发生中重度贫血较对照组多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 孕妇不良妊娠结局组与对照组高危因素Tab.1 High-risk factors of adverse pregnancy outcome group and control group例

2.2 孕妇不良妊娠结局组与对照组生化指标分析孕妇不良妊娠结局组24 h 蛋白尿定量Max、血肌酐Max 和D-二聚体Max 水平高于对照组，总蛋白Min、白蛋白Min、HB Min、PLT Min 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 孕妇不良妊娠结局组与对照组生化指标Tab.2 Biochemical indexes of adverse pregnancy outcome group and control group ±s

表2 孕妇不良妊娠结局组与对照组生化指标Tab.2 Biochemical indexes of adverse pregnancy outcome group and control group ±s

24 h 蛋白尿定量Max血肌酐Max总蛋白Min白蛋白Min HB Min PLT Min D-二聚体Max孕妇不良妊娠结局组（n=41）4 663.195±3 764.458 2 86.993±70.252 2 48.027±6.990 1 26.061±3.939 7 95.878±14.546 8 121.732±58.098 2 4.91±3.408对照组（n=70）2 498.643±2 033.354 5 60.151±12.694 54.099±4.822 2 29.546±3.603 6 108.329±20.696 4 166.8±69.231 3 2.36±2.236 t/χ2值3.403 2.423-5.403-4.75-3.39-3.506 3.877 P 值0.001 0.020＜0.001＜0.001 0.001 0.001＜0.001

2.3 对孕妇不良妊娠结局危险因素的单因素分析孕妇中重度贫血、24 h蛋白尿定量Max、血肌酐Max及总蛋白Min水平是孕妇发生不良妊娠结局的危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 孕妇不良妊娠结局单因素分析Tab.3 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes in pregnant womenz

2.4 对孕妇不良妊娠结局的危险因的素多因素分析血肌酐Max 及总蛋白Min 水平为孕产妇发生不良妊娠结局的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 孕妇不良妊娠结局多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of adverse pregnancy outcomes in pregnant women

2.5 围产儿不良结局组与对照组高危因素分析围产儿不良妊娠结局组孕妇患慢性高血压较对照组多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.6 围产儿不良结局组与对照组孕妇生化指标分析两组各项生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

2.7 对围产儿不良结局的危险因素的单因素分析血小板减少、患慢性高血压和D-二聚体Max水平为围产儿不良结局的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表5 围产儿不良结局组与对照组高危因素Tab.5 High-risk factors of perinatal adverse outcome group and control group例

表6 围产儿不良结局组与对照组生化指标Tab.6 Biochemical indexes of perinatal adverse outcome group and control group ±s

表6 围产儿不良结局组与对照组生化指标Tab.6 Biochemical indexes of perinatal adverse outcome group and control group ±s

24 h 蛋白尿定量Max血肌酐Max总蛋白Min白蛋白Min HB Min PL TMin D-二聚体Max围产儿不良结局组（n=16）4 184.13±3 231.395 70.644±19.134 49.763±5.7348 26.775±4.2325 98.438±11.1054 120.563±72.963 5.37±4.263对照组（n=95）3 168.92±2 945.602 74.573±65.1235 51.987±6.8929 28.508±4.0225 104.621±20.5391 155.137±67.0047 2.89±2.519 t/χ2值1.256-0.239-1.221-1.583-1.173-1.886 2.118 P 值0.212 0.812 0.225 0.116 0.243 0.062 0.052

表7 围产儿不良结局单因素分析Tab.7 Univariate analysis of adverse perinatal outcomes

2.8 对新围产儿不良结局危险因素的多因素分析是否患慢性高血压及D-二聚体水平为其独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表8 围产儿不良结局多因素分析Tab.8 Multivariate analysis of adverse perinatal outcomes

3 讨论

迄今为止，早发型子痫前期发病机制尚不明确，通常在严密监护下给予期待治疗延长孕周，降低新生儿致病率和病死率，但易发生HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、高血压危象等严重并发症，危害母体健康［10］。而发病孕周远离足月的早发型子痫前期延长孕周过程中易发生胎死宫内、早产，且新生儿常因其不成熟导致一系列远期并发症［11］。

早发型子痫前期可造成严重的靶器官损伤，肾脏首先受到严重损伤［12］。本研究中母体血肌酐Max和24 h蛋白尿定量Max为孕产妇发生不良妊娠结局的危险因素，其中血肌酐Max 水平是孕产妇发生不良妊娠结局的独立危险因素。表明妊娠过程中肾功能损伤，肌酐清除率降低，导致肾小球代谢功能衰退、通透性增加，从而使血液代谢产物浓度升高，尿中滤出的蛋白质增加［13］。因此，在妊娠过程中要严密监测肾功能状态，适时终止妊娠降低母胎并发症的发生。

贫血是妊娠期血流动力学改变的常见并发症之一，其中严重贫血是子痫前期发生的危险因素；同时早发型子痫前期患者随着疾病进展易导致蛋白水平降低，预示着病情的进一步加重［14-15］。本研究中与对照组比较，血红蛋白Min、总蛋白Min 及白蛋白Min 水平明显低于对照组，母体中重度贫血、总蛋白Min 是母体发生不良妊娠结局的危险因素，其中总蛋白Min 是导致母体发生不良妊娠结局的独立危险因素。可能是由于妊娠期贫血时，母亲血液携氧的能力下降，引起胎盘供氧不足，胎儿长期处于这种缺氧环境，影响胎儿正常生长发育；其次贫血和母体蛋白降低导致营养物质严重缺乏，机体耐受能力下降，母亲肾脏及肝脏等重要器官易发生严重并发症，母婴不良结局发生率会显著增加［16-17］。因此对于早发型子痫前期应注意纠正贫血和补充蛋白质，延缓疾病进展。

TESFAY 等［18］提出血小板减少可作为妊娠期疾病的标志物，是可能对胎儿造成伤害的一个潜在原因。D-二聚体仅见于血栓形成引起的继发性纤溶过程，是体内高凝状态和继发纤溶亢进的标志物之一［19］。本研究中与对照组比较，孕妇不良妊娠结局组PLT Min 低于对照组，D-二聚体Max 高于对照组，且D-二聚体Max是新生儿不良结局的独立危险因素。说明母体血小板减少及D-二聚体显著升高均会导致围产儿严重不良结局。研究指出重度子痫前期血小板含量明显低于正常孕妇，可能是由于体内大量血小板被激活，功能亢进，消耗过多，导致血小板减少，大量凝血因子被消耗，血液高凝状态更明显，易诱发DIC，加重病情［20-21］。因此孕期应该加强监测血小板和D-二聚体水平，及时给予阿司匹林抗血小板治疗和抗凝治疗。

多项研究表明妊娠合并慢性高血压是子痫前期的危险因素［22-24］。在本研究中，孕妇合并慢性高血压是影响围产儿结局的独立危险因素。可能是由于合并慢性高血压的孕妇孕前血压和基础血压较高，全身小动脉痉挛加剧，胎盘血流灌注明显减少，胎儿对氧和营养物质的摄取受到严重影响，胎儿于宫内缺氧，继而出生后发生胎死宫内或者新生儿窒息［25］。因此，对于合并慢性高血压的孕产妇应定期产检，必要时口服降压药。

综上所述，早发型子痫前期孕妇及围产儿不良结局的影响因素较多，应加强妇女孕前及孕期保健，对于患有慢性高血压的孕妇要定期产检严格控制血压，妊娠过程中应动态监测母体总蛋白、D-二聚体及血肌酐水平，必要时补充蛋白及抗凝和改善肾功能以降低相关并发症发生。本研究的局限性在于样本量较小，后续需扩大样本量针对危险因素进行对照研究以验证，为预防早发型子痫前期患者母婴不良妊娠结局的出现提供临床指导。