ABCDEF 集束化管理策略对ICU 患者获得性谵妄的影响研究

丁洁，张红

（江苏省太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

0 引言

谵妄（Delirium）是一种急性发作的大脑功能障碍，主要特征为精神状态的急性改变或波动、注意缺损、意识水平改变或思维紊乱[1]。多项研究发现，住院患者中谵妄的发生率在20%-30%，而在ICU 患者中比例高达32%-87%[2-3]。ICU 发生谵妄的患者机械通气时间、自行拔管风险更高[4]。ABCDEF 集束化策略（ABCDEF bundle）是以护士为主导、以恢复患者的身体和认知功能为目标的策略[5]，我科采用ABCDEF 集束化策略规范ICU 谵妄的管理，降低了患者谵妄的发生率、身体约束率、ICU 住院天数、机械通气天数，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。采取目的抽样的方法对苏州市某三级医院ICU 患者作为研究对象，该ICU 开放床位32 张，排除昏迷患者、既往有精神疾病史患者、脑外伤患者，剔除实施过程中自动出院或者死亡患者。根据住院时间进行分组，将2018 年4 月至12 月住院ICU 患者44 例为对照组，其中男28 例，女16 例，平均年龄（68.45±14.74）岁，主要诊断：AECOPD，心功能不全，消化道出血，多发伤。2018年10 月至12 月住院ICU 患者50 例为观察组，其中男29例，女21 例，平均年龄（63.90±13.77）岁，主要诊断：AECOPD，心功能不全，消化道出血，多发伤，重症胰腺炎。资料见表1，比较两组基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：对患者落实ICU 常规护理并进行谵妄评估。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上，科室成立谵妄管理小组，落实ABCDEF 集束化管理策略。ABCDEF 集束化策略内容包括疼痛的评估、预防和处理、每日唤醒试验和自主呼吸试验、止痛剂及镇静剂的选择、谵妄的监测与处理、早期活动以及家庭支持。

（1）成立ICU 谵妄管理小组：小组成员共14 人，包括监护室科主任1 名、临床医生2 名、监护室护士长2 名、监护室护士8 名，康复师1 名。负责培训ABCDEF 集束化内容及建立具体落实方案。

（2）疼痛的评估、预防及处理：正确评估疼痛是落实疼痛管理的前提，通过品管圈活动规范CPOT 疼痛评估量表的选择及使用，同时规范疼痛评估流程，将疼痛评估量表嵌入电子病历系统，提高护士对患者疼痛评估的正确率，通过品管圈活动将疼痛评估的正确率由61.9%提高至95.8%，为正确处理疼痛奠定良好的基础。

（3）每日唤醒试验和自主呼吸试验：护士负责患者的每日觉醒判断与执行，医生进行患者自主呼吸实验，判断拔管时机，尽早拔管。

（4）止痛剂与镇静剂的选择：医护一体化模式提升医护合作，全面评估患者，及时反馈患者疼痛评分，由医生制定镇痛镇静方案，确保患者舒适及安全。

（5）谵妄的监测与处理：形成科室谵妄评估规范，正确动态进行谵妄评估；科内安装分贝监测仪，成立降低噪音分贝数的品管圈，通过制定静音守则规范引起噪音的行为，形成科室噪音管理规范；同时白天整点告知患者时间，夜间通过提供耳塞眼罩，20:00 后尽可能关闭患者范围内的灯光等措施帮助患者建立睡眠和觉醒周期。

（6）早期活动：基于早期活动指引，根据四级主动活动，医护共同制定渐进性活动方案：①床头抬高＞45°，坐卧位锻炼2 次/d，每次30 min；②肩、肘、腕关节的屈曲、伸展，膝关节，踝关节的屈曲、外展，每侧肢体各关节重复10 次；③患者双腿悬空坐在床边，2 次/天，每次30 min；④床边站立，2 次/天，每次15 min；⑤医务人员协助下或借助器械步行锻炼，1 次/天，每次15 min。肌力0-2 级的患者执行①标准，肌力3 级的患者执行②标准，肌力4 级的患者执行③/④标准，肌力5 级的患者执行⑤标准。

（7）家庭支持：灵活的ICU 探视可以降低患者的躁动与焦虑[6]。对于谵妄高危或已发生谵妄的患者，邀请家属参与鼓励患者，家属在参的过程中，可以与患者在身体和情感上有更亲密的接触，有益于患者恢复[7]。

1.3 评价方法。由谵妄管理小组进行谵妄结局数据收集，包括ICU 住院天数、机械通气时间、身体约束率、ICU 谵妄发生率。

1.4 统计学分析。所有数据均采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量资料采用描述，行t 检验；计数资料用率来描述，行检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者ICU 住院天数、机械通气时间、身体约束率、ICU 谵妄发生率比较见表2。

表2 ABCDEF 集束化管理策略落实前后患者结局比较

3 讨论

集束化策略是综合一系列以循证为基础的，用来处理某些难治临床疾患的治疗及护理措施，提高患者临床预后的重要举措[8]。基于循证依据形成的ABCDEF 集束化策略不仅降低了 ICU 患者谵妄发生率，同时还降低了身体约束率、ICU住院天数和机械通气天数。但是，医护人员的态度等因素会影响谵妄干预方案执行的依从性，措施落实过程中应注重人文理念的灌输。早期活动的执行很大程度上依赖于护士，而ICU 护士每天面对高负荷的工作，易产生疲劳，成为了阻碍早期活动的执行的一个重要因素，需要管理者及谵妄管理小组成员合理分配人力，使护士在实施集束化策略过程中充分发挥主导作用，促使各项措施有效的落实，从而在挽救患者生命的同时提高患者入住ICU 的生活质量。