超声引导下射频消融术与开放手术治疗甲状腺良性结节的效果及安全性比较

孙传伟， 杨秋喜

（1.海南医学院第二附属医院肿瘤外科，海口 510170； 2.海南医学第一附属医院普外科，海口 510170）

自高分辨率超声被应用于甲状腺疾病诊断以来，甲状腺结节检出率从20%增至76%，其中5%～15%的甲状腺结节为甲状腺癌[1-2]。一般甲状腺良性结节不需要治疗，但对一些体积大引起压迫症状、影响美观、患者主观不适、有恶变风险或伴有甲状腺功能亢进的结节，则需要手术治疗。既往甲状腺结节多采取开放手术治疗，手术创伤大、易形成瘢痕，易造成甲状旁腺、相关神经损伤，也可能造成甲状腺、甲状旁腺功能减退，限制了开放手术的进一步发展[3]。近年来，微创技术深入发展，在甲状腺疾病领域，腔镜技术及射频消融术被逐渐广泛应用，腔镜技术与开放手术相比具有美观的优点，但对手术医生技术提出了更高要求，而射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）治疗具有恢复快、住院时间短、效果明显、对甲状腺功能影响小的特点，也被逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗中[4]。但目前关于RFA 微创方式与开放性手术治疗甲状腺良性结节的临床研究较为缺乏，尤其RFA 治疗甲状腺良性结节缺乏远期疗效随访数据，其成为RFA 滥用或限制应用的缘由。本研究对甲状腺良性结节患者采取不同治疗手段，探析超声引导下RFA 治疗甲状腺良性结节的临床价值，为其微创治疗甲状腺良性结节提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取本院2015 年6 月—2017 年3 月收治的甲状腺结节患者112 例，入院均开展彩超成像并对甲状腺结节类型进行评估，必要时行细胞学穿刺检查及核素扫描，均符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》诊断标准[5]，术前评估均为良性病变。男性16 例，女性96 例，年龄24~72 岁，单发结节37 例，多发结节75 例，病程5~23 个月。入选标准：①具备甲状腺结节手术指征者；②未见恶性病变征象者；③凝血功能正常者。排除标准：①严重心血管疾病者；②凝血障碍者；③研究中途脱落者；④既往颈部手术者；⑤甲状腺结节恶性病变者。根据治疗手段不同将患者分为两组：观察组52 例，采取超声引导下射频消融术治疗，对照组60 例，实施开放性手术处理。两组患者基本资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 患者呈仰卧位，肩部抬高，将颈部充分暴露，术区皮肤局部浸润麻醉，选用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超声仪，先行彩超明确病灶位置及周围组织情况，并显示结节血流灌注情况。射频消融仪采用韩国STARmed 射频仪（工作频率480 kHz，温度监控5 ℃~95 ℃）。超声造影剂采用声诺维（注射用六氟化硫微泡，SonoVue），使用前加入5 mL 生理盐水，配成微泡悬浊液，取合适的超声造影切面，经肘静脉快速注入2.5 mL微泡造影剂，显示RFA 范围。如结节与颈动脉、喉返神经等重要结构靠近时，应在甲状腺被膜与周围组织间注射适量生理盐水，形成液体隔离带[6]。对于囊性或囊实性结节，术前先用注射器穿刺抽出囊液。射频消融针采用STARmed1807s10F型单针单极式射频消融针，射频工作段长度7 mm。在超声引导下将消融针自峡部送至结节深部，经由结节内部做逐层消融，实时超声成像观察结节消融情况，当汽化完毕超声呈强回声，则说明消融良好。治疗过程中应与患者随时保持沟通，评估其疼痛程度及有无声嘶等情况，术毕压迫穿刺点及消融部位，避免血肿形成。

1.2.2 对照组 患者行开放性手术，气管插管全麻，选择颈部做5 cm 弧形切口，依照术前评估甲状腺结节性质、体积、数目情况采用超声刀或高频电刀做甲状腺患侧次全切除术或全切除术，术后常规负压引流。

1.3 观察指标

手术相关指标：记录两组患者手术时间、术中出血量及出院时间；②安全性指标：记录两组患者术后住院期间并发症情况（包括声音嘶哑、颈部血肿、喉返神经损伤、颈部疼痛、甲状腺功能减退）发生率；③疗效指标：对观察组患者随访12 个月，评估甲状腺结节术后体积缩小率（VRP）变化，VRP=［术前结节体积-复查（术后1、3、6、12 个月）结节体积］/术前结节体积×100%；随访2年观察两组患者术后甲状腺结节复发率，并统计再次手术患者的数量。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量及出院时间均少于对照组（P均＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者并发症比较

观察组患者术后甲状腺功能减退发生率低于对照组（P＜0.05），其余并发症及总并发症发生率与对照组差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者手术临床指标比较（±s）

表2 两组患者手术临床指标比较（±s）

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 出院时间/d观察组 52 35.52±8.46 8.28±2.41 1.8±0.65对照组 60 78.63±16.38 32.56±5.23 4.21±1.03 t 值 17.83 32.23 15.00 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者并发症比较［例（%）］

2.3 观察组患者术后12 个月甲状腺结节体积变化

观察组患者术后12 个月内未见癌变。与术前比较，术后1、3、6、9、12 个月复查可见结节体积缩小（P均＜0.05）；随术后恢复期的延长，患者结节VRP 逐渐提升，见表4。

表4 观察组术后12 个月甲状腺结节体积变化

2.4 两组患者甲状腺结节复发及再次手术情况比较

两组患者术后两年内，其甲状腺结节复发率与再次手术率差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表5。

表5 两组患者甲状腺结节复发及需再次手术发生情况比较［例（%）］

3 讨论

随着甲状腺疾病知识普及和超声影像学技术发展，甲状腺结节的诊断检出率也不断攀升。研究显示，75%的良性甲状腺结节早期无典型症状，并且这类结节并不需要做特定的干预治疗[5，7-8]，但若甲状腺结节在短时间内出现增大或对周围组织器官产生压迫时，应及时手术处理。开放性外科手术对甲状腺结节的切除虽具有明确效果，但切口愈合瘢痕及手术可能带来甲状腺组织、甲状旁腺组织损伤及后期甲状腺及旁腺功能减退等并发症，影响患者的生存质量[9]。

RFA 由200～1200 kHz 高频交流电通过组织，使组织内分子震荡产热，固化坏死。多项研究也证实RFA 治疗甲状腺结节效果良好，具有创伤小、并发症少、对甲状腺功能影响小等优点[10-13]。有压迫症状或患者主观感觉异常、影响颈部美观、功能性甲状腺结节、复发性甲状腺癌被认为是RFA 的适应症。

2006 年，Kim 等[14]首次将RFA 应用于甲状腺良性结节的治疗，表明RFA 可有效缩小甲状腺结节的体积。在随后的研究中RFA 用于治疗甲状腺良性结节的有效性和安全性逐步得到证实[15]。RFA 也同样被报道用于治疗自主功能性甲状腺结节甚至完全治愈[16]。在超声引导下对甲状腺良性结节进行RFA 治疗，有助于对病灶精准定位，同时经峡部消融或移动消融技术的运用，减少了甲状腺组织的副损伤[17-18]。

甲状腺癌术后复发转移是影响患者术后生存的主要因素，由于原手术区域解剖改变，二次手术困难，其治疗多采用接受131I 和甲状腺激素治疗[19]。2001 年，Dupuy 等[20]首次将RFA 用于治疗分化型甲状腺癌局部复发病灶。近年来RFA也被开始用于治疗复发性甲状腺癌[21]，并取得较好疗效，RFA 被认为是局部复发性甲状腺癌治疗的新选择。然而需要注意的是，将RFA 用于首次诊断甲状腺癌的患者是不合适的，由于消融不彻底或淋巴结转移灶并未被消融，手术仍是原发性甲状腺癌的标准治疗方法。对于不愿手术或无法手术的原发性甲状腺微小癌患者，RFA 可作为替代方案[18]。但甲状腺微小癌并不意味着是早期癌，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率可达30.0%左右，而且具有多病灶性特点，目前国内外指南指出甲状腺微小癌的最小切除范围是一侧腺叶加峡部切除，同时建议行患侧中央区淋巴结清扫，RFA 显然无法达到这一要求。

本研究中纳入治疗者均为成熟且风险较小的甲状腺良性结节病例，旨在探索RFA 在治疗甲状腺良性结节的临床价值。结果显示，观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间均少于对照组，说明RFA 治疗甲状腺良性结节更具有微创性，有利于患者快速康复。观察组中甲状腺功能减退发生率低于对照组，其余术后并发症发生率与对照组差异无统计学意义。RFA 对甲状腺组织损伤小，对术后甲状腺功能影响小，进一步说明RFA 的安全性。随访观察组患者术后12 个月内未见癌变，其中术后1、3、6、9、12 个月复查可见结节体积较术前缩小，随访两年，观察组和对照组甲状腺结节复发率差异无统计学意义，说明RFA 治疗甲状腺良性结节是有效的。由于甲状腺结节大多并非单一结节，不论开放手术或RDF都存在一些小结节不能去除，但这些小结节的存在并不影响其治疗效果。因此，对于甲状腺良性结节，射频消融是一种有效的治疗手段，并且可达到与开放手术同样的消除效果，并且RFA 对正常甲状腺组织损伤更小，减少了术后甲状腺功能减退的发生率，同时由于RFA 基本无伤口，也更美观，患者也更易于接受。而开放手术不易将结节直接从甲状腺组织中剔除，因此多进行甲状腺腺叶的次全切或全切，虽然甲状腺残体具备代偿功能，但仍有较大风险发生甲状腺功能减退。但当考虑为恶性结节时亦不能轻易将其作为RFA 的适应症，并且RFA 对于治疗直径<2 cm 的结节消融效果明显，对直径>3 cm 的结节RFA消融更可能出现血肿、疼痛、消融不全的情况。此时，开放手术或腔镜手术更有利于病灶消除。本研究中，两组患者相关神经损伤及术后血肿发生情况差异无统计学意义。从理论上讲，开放手术由于留置负压引流管，其血肿发生率应该更低，但由于射频消融本身就有固化止血作用，只要操作得当，其血肿发生亦可控制在较低程度。

综上所述，超声引导RFA 治疗甲状腺结节效果确切，能够准确定位病灶，避免正常甲状腺的损伤，促进术后恢复，减少并发症风险，安全性较高。但超声引导RFA 技术应用时间尚短，本研究仅对良性甲状腺结节超声引导RFA 治疗效果进行评价，未来仍需要大样本前瞻性队列研究验证其治疗作用，让RFA 的治疗更加规范化。