不同模式的超前镇痛方案在全膝关节置换手术中的应用

席向东， 杨 超， 王 硕， 田佳宁， 赵江博， 陈德胜

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院脊柱骨科，银川 750004）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为治疗终末期骨性关节炎的方法，能有效缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能、提高患者满意度。目前全膝关节置换术后的优良率达90%，10 年生存率达96%，已被患者广泛接受[1]，但术中创伤较大，术后会带来极其严重的疼痛。Crile 等[2]首次提出在疼痛发作之前进行镇痛的超前镇痛概念（preemptive analgesia，PA）。近年来，随着对疼痛相关生理、药理学的发展，超前镇痛逐渐得到重视。我科自建立无痛病房开始，重视围手术期镇痛的管理，并且取得了一定的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年10 月—2019 年10 月在宁夏医科大学总医院行初次人工TKA 的膝关节骨性关节炎患者90 例，所有患者均知情同意并获医院伦理委员会批准。随机分成A、B、C 三组，每组30 例。其中A 组男11 例，女19 例，年龄为60~80 岁，平均（65.26±2.27）岁，平均体质量指数（BMI）为（26.11±3.40）kg·m-2；B 组男9 例，女21 例，年龄为55~79 岁，平均（67.66±6.66）岁，BMI 为（26.17±3.38）kg·m-2；C 组男8 例，女22例，年龄为55~77岁，平均（65.83±6.28）岁，BMI 为（27.31±3.90）kg·m-2。A、B、C 三组患者均符合美国麻醉医师学会（ASA）分级II~III 级，既往无精神疾患及长期镇痛类药物服用史，无区域麻醉禁忌证及局部麻醉药物过敏史。

1.2 方法

三组患者均于全身麻醉后行单侧全膝关节置换术，均于麻醉诱导前10 min 于超声定位下行术侧股神经阻滞（0.375%罗哌卡因20 mL）。手术由同一术者行单侧全膝关节表面置换术（髌旁入路），采用“鸡尾酒疗法”（罗哌卡因20 mL+生理盐水80 mL）分层依次均匀注射至关节囊、内外侧副韧带起止点，骨四头肌肌腱、髌腱及髌周组织，以及滑膜、脂肪垫、关节囊、支持带组织、骨膜和皮下组织。切口留置引流管一根后逐层缝合，关闭切口。A 组：手术前3 d 口服塞来昔布1 粒（1粒200 mg），2 次/d，在麻醉复苏时即刻静脉使用止痛泵，手术后6 h 口服塞来昔布100 mg，术后第一天口服200 mg，2 次/d，连用至出院。B 组：手术前3 d 口服洛芬待因片2 片，在麻醉复苏时即刻静脉使用止痛泵，手术后6 h 口服1 片，术后第一天口服2 片，2 次/d，连用至出院。C 组：术前不给任何镇痛处理，在麻醉复苏时即刻静脉使用止痛泵。三组止痛泵均于术后第2 天拔出。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS） 对患者术后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d 静息及术后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d 活动时的膝关节疼痛情况进行评估。

1.3.2 主动活动度 分别记录患者在术后1 d、2 d、3 d 的患侧膝关节的主动活动度。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析和重复测量方差分析，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术前一般资料及术前VAS 评分比较

三组患者年龄、体质量、BMI、性别、术前VAS评分差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组患者置换术后不同状态下评分比较

静息VAS 评分比较：术后6 h~3 d A、B 组评分均小于C 组，B 组的评分小于A 组（P<0.05），见表2。活动VAS 评分比较：术后1~5 d，A 组评分小于C 组（P<0.05），术后7 d 两组评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后1~7 d，B 组评分均小于A、C 组（P均<0.05），见表3。

2.3 三组患者置换术后不同时刻膝关节主动活动度比较

术后1 d A、C 组膝关节主动活动度差异无统计学意义（P>0.05）。术后2~3 d A 组的膝关节主动活动度大于C 组（P<0.05）。术后1~3 d B 组的膝关节主动活动度均大于A、C 两组（P均<0.05），见表4。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是世界范围内最常见的退行性疾病之一，约占总人口的10%，而在运动员和老年人中，膝关节骨性关节炎的患病率更高[3]。TKA 通常被认为是一种有效、经济、持久的治疗方法[4]。为了获得满意的术后生理功能和良好的生活质量，必须在术后24 h 内尽早开始康复治疗[5]。然而TKA 术后常伴有中重度疼痛。在接受TKA 治疗的患者中，60%的患者术后出现严重膝关节疼痛，30%的患者术后出现中度疼痛。因为恐惧手术会带来更严重的疼痛，术后患者不愿意在术后早期进行康复训练，从而导致长期的康复或膝关节功能低下[6]。因此，对于外科医生来说，任何康复方案的重点都应该是控制疼痛。

表1 三组术前基本资料比较（±s）

表1 三组术前基本资料比较（±s）

组别 n 年龄/岁 身高/m 体质量/kg BMI/（kg·m-2） 术前VAS 评分/分A 组 30 65.26±2.27 1.59±0.09 66.50±10.04 26.11±3.40 5.30±0.46 B 组 30 67.66±6.66 1.61±0.06 68.5±10.13 26.17±3.38 5.37±0.49 C 组 30 65.83±6.28 1.60±0.70 70.61±10.66 27.31±3.90 5.50±0.68

表2 三组术后不同时刻静息状态下的VAS 评分比较（±s，分）

表2 三组术后不同时刻静息状态下的VAS 评分比较（±s，分）

与A 组比较*P＜0.05，与B 组比较#P＜0.05

组别 n 术后6 h 术后12 h 术后1 d 术后2 d 术后3 d F 值 P 值A 组 30 4.67±0.48 4.40±0.67 4.00±0.74 3.67±0.80 3.43±0.68 26.91 ＜0.01 B 组 30 4.20±0.40* 3.80±0.61* 3.33±0.84* 2.80±0.40* 2.50±0.68* 75.10 ＜0.01 C 组 30 5.73±0.64*# 5.53±0.62*# 5.37±0.71*# 5.40±0.49*# 4.90±1.15*# 9.44 ＜0.01

表3 三组术后不同时刻活动状态下的VAS 评分比较（±s，分）

表3 三组术后不同时刻活动状态下的VAS 评分比较（±s，分）

与A 组比较*P＜0.05，与B 组比较#P＜0.05

组别 n 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d F 值 P 值A 组 30 6.33±0.76 5.47±0.50 4.23±0.68 3.97±0.66 3.47±0.73 66.80 ＜0.01 B 组 30 5.90±0.80* 5.10±0.30* 3.70±0.59* 3.23±0.43* 2.87±0.62* 114.75 ＜0.01 C 组 30 6.87±0.50*# 6.23±0.77*# 5.23±0.68*# 4.40±0.93*# 3.87±0.97# 86.19 ＜0.01

表4 各组患者术后不同时刻膝关节主动活动度比较（±s，°）

表4 各组患者术后不同时刻膝关节主动活动度比较（±s，°）

与A 组比较*P＜0.05，与B 组比较#P＜0.05

组别 n 术后1 d 术后2 d 术后3 d F 值 P 值A 组 30 28.70±3.16 61.67±2.39 86.00±3.80 1425.15 ＜0.01 B 组 30 38.00±3.62* 68.67±4.53* 90.67±5.52* 868.94 ＜0.01 C 组 30 26.00±4.98# 52.67±8.68*# 79.63±8.50*# 403.80 ＜0.01

现关节置换围手术期的镇痛方式主要有：患者自控硬膜外镇痛、局部关节腔注射、外周神经阻滞、超前镇痛剂多模式镇痛等多种镇痛方式，每种镇痛方式都各有利弊[7]。近年来随着快速康复外科概念的发展，对于超前镇痛的关注和研究越来越多。超前镇痛的概念由Crile[2]于1913 首先提出的，Woolf 等[8-9]在此基础上进行发扬光大。超前镇痛是通过减少有害刺激的传入，减少外周、中枢致敏，从而达到止痛及减少止痛药物用量。Aveline 等[10]研究显示静脉内持续注射氯胺酮可以显著降低术后疼痛，减少阿片类药物的使用，提高术后第三天膝关节屈曲度以及屈曲90°所需时间。Buggy 和Wnek 等[11-12]研究发现术前1 h 给予酮洛芬100 mg，可以减少术前用药组酮洛芬使用量。Buvanendran 等[13]发现，术前1~2 h给予服用罗非昔布50 mg，可以明显改善术后疼痛。本文观察临床中常用的镇痛药物塞来昔布、洛芬待因片在关节置换手术超前镇痛中的临床效果，结果证实了其有效性。

超前镇痛的药物有很多，主要可以分为阿片类药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、局麻药、α2 肾上腺素受体激动剂、N-甲基-D-天门冬氨酸（NM-DA）受体阻滞剂等[14]。塞来昔布属于非甾体类抗炎药物，因能够选择性地抑制COX-2 而被青睐[15]。洛芬待因片作为一种复方制剂（磷酸可待因12.5 mg+布洛芬200 mg）因其起效快、作用时间长的优点应用于骨科围手术期镇痛[16]。Kashefi、Al-Sukhun 等[17-18]研究表明在术前先行口服200 mg 塞来昔布，与其他非甾体抗炎药相比，具有较好的止痛效果，可减轻术后疼痛。我国众多学者的研究也发现术前口服塞来昔布可以明显减少术后疼痛及提高患者术后的膝关节活动度[19-21]。Sunshine 等[22]研究表明服用洛芬待因缓释片较单次服用布洛芬或可待因镇痛效果更好且更加安全。陈勇川、王玲飞等[23-24]研究表明骨科术后患者服用洛芬待因缓片可以明显缓解疼痛症状，镇痛时间长且安全性更好。随着超前镇痛概念的发展，多模式超前镇痛、个体性镇痛等概念也相继提出。多模式镇痛是指联合应用多种镇痛药物和方法从而达到缓解疼痛的目的，其镇痛效果更好，并且药物不良反应更少[25]。《中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南》中推荐：术前可使用选择性COX-2 抑制剂为主的NSAIDs 药物联合或不联合阿片类药物进行预防性镇痛[14]。Lubis 等[26]报道，患者在术前1 h 给予塞来昔布400 mg 和普瑞巴林150 mg，或塞来昔布200 mg 和普瑞巴林75 mg，每日2 次，从术前3 d 开始。结果表明塞来昔布联合普瑞巴林超前镇痛可有效减少术后VAS 评分及吗啡术后用量。

我科自建立疼痛管理病房以来，特别重视对关节置换围手术期疼痛的管理，术前常规给予各类非甾体类抗炎药物（NSAIDs）镇痛，主要有塞来昔布、注射用双氯芬酸钠利多卡因、帕瑞昔布及氟比洛芬酯，除此之外复方制剂洛芬待因缓释片以及强效镇痛药氨芬羟考酮等药物也可用于术前镇痛中。塞来昔布因其用药方便及副作用较少被作为超前镇痛的首选用药。然而在临床工作中仍然有不少患者对磺胺类药物存在过敏反应，我科针对此类患者术前常规给予洛芬待因缓释片，针对镇痛效果不佳的患者常常联合其他镇痛药物如氨芬羟考酮等进行镇痛。本次研究将具有代表性的NSAIDs 药物塞来昔布和复合制剂洛芬待因缓释片纳入研究，比较两者的镇痛效果。研究结果也证实了两者作为超前镇痛用药可以降低患者术后静息及活动状态下的VAS 评分，同时也提高了术后膝关节屈曲的程度。塞来昔布和洛芬待因缓释片可以作为关节置换超前镇痛用药发挥较好的镇痛效果。对于行关节置换且磺胺类药物不过敏的老年患者，术前口服塞来昔布是一种不错的选择。对于磺胺类药物过敏的患者术前口服洛芬待因缓释片同样也可以发挥镇痛效果，且较塞来昔布镇痛效果更佳。

考虑到“三级止痛阶梯”的用药原则[27]，不建议所有术前患者口服洛芬待因缓释片行镇痛治疗，对磺胺类药物不过敏的患者塞来昔布仍为第一选择，洛芬待因缓释片仅针对磺胺类药物过敏的患者，对于其他镇痛药物是否可以作为磺胺类药物过敏患者的超前镇痛治疗仍然有待进一步的研究。除此之外，本文未就塞来昔布联合其他药物的多模式超前镇痛进行分析，这也是今后需要关注和进一步研究的地方。