纤维支气管镜肺泡灌洗治疗儿童重症支原体肺炎效果观察

王 芳 靳秀红 熊蕾蕾

（郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院小儿呼吸科，河南 郑州 450000）

观察纤维支气管镜纤支镜肺泡灌洗术治疗儿童重症支原体肺炎的疗效，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 2015 年6 月—2018 年6 月在郑州大学附属儿童医院住院部诊断为重症支原体肺炎的患儿33 例，男20例，女13 例；年龄2 ～12 岁，平均（6.84±2.43）岁。重症MPP 诊断依据第7 版《实用儿科学》诊断标准[1]。患儿表现为高热，体温容易反复，咳嗽重；呼吸音粗，可闻干或湿性啰音，可有肺实变体征；X 线胸部正位片可表现为小叶性肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等；血肺炎支原体IgM ≥1 ∶160；并满足以下条件之一：①体温≥38.5 ℃持续10 d 以上或在外院经大环内酯类抗菌药物治疗7 d 无效并已停用不短于4 d；②呼吸频率＞50 次/min，伴或不伴有呼吸困难表现；③并发其他系统并发症如心血管系统受累、脑炎、肝脏功能损害、心脏功能衰竭或呼吸功能衰竭；④胸部X 线片提示多肺叶或肺段受累，或胸腔积液等肺部并发症。所有患儿肺泡灌洗液中肺炎支原体RNA 和DNA均为阳性，并排除细菌、病毒、衣原体、结核菌等病原体感染。本研究通过我院医学伦理委员会审查，所有治疗均经过患儿家长同意，并签署了知情同意书。依据随机分组原则并结合患儿家属的意愿，将患儿分为对照组和纤支镜组，对照组17 例中男10 例，女7 例；年龄2～11 岁，平均（6.72±2.25）岁。纤支镜组16 例中男10 例，女6 例；年龄2～12 岁，平均（6.92±2.16）岁。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予吸氧、抗感染、退热、止咳平喘及雾化等对症支持治疗。抗感染药物选用阿奇霉素和第三代头孢类抗生素。阿奇霉素剂量为10 mg·kg-1·d-1静脉滴注，连用5 d，停4 d，再连用3 d，必要时给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎。

1.2.2 纤支镜组 在对照组治疗基础上进行支气管肺泡灌洗。患儿以咪达唑仑进行基础麻醉，用2%利多卡因喷洒鼻咽部和气管，达到黏膜表面麻醉的目的，氧气2 L/min 吸入，监测生命体征。根据患儿年龄不同选择FUJINON EB-270P(外径3.8 mm)或者OLYMPUS BF-1TQ170(末端外径5.9 mm)纤支镜，通过鼻腔进入，观察咽喉部、气管、主支气管以及各亚段支气管及黏膜有无病变，用生理盐水灌洗支气管，7 岁以下每次5～10 ml，7 岁以上每次10～20 ml，总共不超过100 ml，然后进行负压吸引，连接吸痰管，回收灌洗液，反复操作4～5次，操作完成后经纤支镜注入2 mg布地奈德混悬液。操作中如果鼻黏膜出血，给予1:10 000肾上腺素1 ml 喷洒。

1.3 疗效评价标准 住院治疗10 d 后评价疗效。显效：体温稳定,肺部听诊无湿啰音，胸部CT 复查显示片状阴影吸收大于2/3；有效：热峰下降、湿啰音较前减少，胸部CT 复查结果显示炎症吸收小于2/3；无效：体温无下降，肺部湿啰音无减少，胸部CT 复查提示片状阴影不吸收或反而增多。

1.4 实验室检查 于纤支镜治疗前及治疗次日检测红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸转氨酶（ALT）及a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0 统计软件，计量数据用表示，采用u 检验；计数资料比较采用Pearson χ2检验，不满足条件(样本含量小于40)的四格表数据采用Fisher 精确概率法，临床疗效比较采用Mann-Whitney U 秩和检验。P ＜0.05 为差异有显著性。

2 结 果

2.1 对照组和纤支镜组疗效比较 对照组17 例中显效3 例（17.64%），有效7 例（41.18%），无效7 例（41.17%），总有效率为58.82%；纤支镜组16 例中显效9 例（56.25%），有效5 例（31.25%），无效2 例（12.50%），总有效率为87.50%。经秩和检验，纤支镜组疗效显著优于对照组（P ＜0.05）。

2.2 症状和体征缓解时间及炎症与器官功能变化比较 纤支镜组咳嗽控制时间（患儿夜间可安稳睡眠，白天咳嗽也不会引起呕吐）、啰音消失时间明显短于对照组（P ＜0.05）。患儿经治疗后体温正常、咳嗽好转、炎症指标基本正常可出院。纤支镜组住院时间较对照组明显缩短（P ＜0.05）。治疗前两组ESR、CRP、LDH、ALT 和HBDH 水平差异无显著性（P ＞0.05），治疗后纤支镜组上述各指标均明显低于对照组（P ＜0.05）。见表1 和表2。

表1 对照组和纤支镜组咳嗽好转时间、肺部啰音消失时间及住院时间的比较（，d）

表1 对照组和纤支镜组咳嗽好转时间、肺部啰音消失时间及住院时间的比较（，d）

组别 咳嗽控制时间 肺部啰音消失 住院时间对照组 9.63±1.45 8.96±1.58 13.04±1.72纤支镜组 6.15±2.28 5.57±2.06 9.74±2.64 t 值 5.27 5.32 4.28 P 值 0.024 0.017 0.036

3 讨 论

肺炎支原体是儿童急性呼吸道感染的主要病原菌之一。肺炎支原体对肺部的直接损害和肺炎支原体感染引发的过强的炎性反应是导致支原体肺炎的两大主要原因[2-3]。多数支原体肺炎病情轻微甚至有自限性，预后良好，少部分由于肺炎支原体对阿奇霉素或红霉素耐药、免疫反应参与、合并其他病原体感染等因素而导致重症肺炎或肺外并发症，患儿高热不退，胸部CT 显示片状阴影面积加重或合并肺外并发症，病情急，病变进展快。利用纤支镜治疗进行肺泡灌洗不仅能快速清除气道内痰栓、病原菌，减轻气道堵塞，改善气道的通气功能，还可以将布地奈德混悬液喷洒在病变黏膜上，促进炎症吸收和组织康复[4-7]。本研究结果显示，纤支镜组治疗总有效率明显高于对照组(87.50%比58.82%)，缓解患儿症状和体征所需时间明显短于对照组。

表2 对照组和纤支镜组实验室检查指标比较（）

表2 对照组和纤支镜组实验室检查指标比较（）

注：与本组治疗前比较：*P＜0.05；与对照组治疗后比较：△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 ESR（mm/1 h） CRP（mg/L） LDH(U/L) ALT（U/L） HBDH（U/L）对照组 治疗前 71.59±10.25 91.29±15.80 998.71±121.36 225.35±112.93 689.00±95.69治疗后 63.41±6.10* 81.00±28.04* 625.41±171.09* 135.24±83.13* 488.94±157.74*纤支镜组 治疗前 72.13±10.60 103.88±22.60 827.50±304.73 260.25±95.98 762.38±154.68治疗后 51.68±15.64*△△ 37.63±13.44*△ 364.00±117.61*△ 70.81±37.39*△ 284.88±80.85*△△

对重症肺炎支原体肺炎患儿，纤支镜肺泡灌洗术能明显改善炎症指标。ESR 升高是肺炎支原体肺炎患儿病情进展的参考指标[8]。本研究中纤支镜组治疗后ESR 较对照组下降明显，说明纤支镜组患儿病情得到更明显的改善。CRP在多种急性感染性疾病和组织脏器损伤发生数小时后迅速升高，当炎症控制或减轻后迅速下降[9]。本研究中，纤支镜组在肺泡灌洗后CRP 较对照组明显下降，表明肺泡灌洗可使病情更快地缓解。王先凤[10]提出肺炎支原体肺炎患儿血液中CRP＞36.0 mg/L、ESR＞47.6 mm/1 h 时，较容易进展为重症支原体肺炎。黄艳华等[11]认为血清LDH 在支原体肺炎患儿中会有不同程度升高，尤其在重症支原体肺炎患儿中升高尤为明显，能预测疾病的严重程度。本研究中纤支镜组完成灌洗后，LDH 较对照组下降明显。肺炎支原体感染除了对呼吸系统造成损害外，还会造成肺外多系统的损害，以消化系统最为多见，其次为心血管、血液、泌尿系统等，其中消化系统损害中ALT 升高最为常见，心血管系统中HBDH、LDH 升高最常见。有研究显示，ALT 水平异常升高是导致肺炎支原体肺炎患儿病情危重的危险因素。本研究中，重症肺炎支原体肺炎患儿经过肺泡灌洗术后，这些升高的指标均不同程度下降，并且与对照组比较，差异显著（P＜0.05）。

本研究结果表明，重症肺炎支原体肺炎患儿及时行纤支镜肺泡灌洗术，能进一步阻止肺部感染加重及肺外并发症的发生，并且较未行纤支镜肺泡灌洗术的患儿痉挛性咳嗽缓解、啰音消失及住院时间均明显缩短，并且安全性好。因此，对于重症肺炎支原体肺炎患儿，应尽早行纤支镜肺泡灌洗术，以加快康复，减少并发症。