多模式CT指导下急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗分析
2020-07-17朱钦辉魏统国
朱钦辉 钟 锐 魏统国
广东省梅州市人民医院,广东梅州 514000
脑梗死亦称脑卒中,神经内科常见,据相关数据统计,脑卒中具有极高的致死率、发病率以及致残率。若患者早期未进行针对性治疗,则对患者的生命安全造成严重威胁[1]。脑卒中发病机制较为复杂,若患者自身的脑组织出现局部血液供应障碍,导致脑组织出现缺血或缺氧症状,严重情况下直接引起坏死性病变[2]。目前,脑卒中的临床治疗尚无特效药,其救治关键在于尽早让患者的脑组织血供得以恢复,挽救缺血半暗带(ischemic penumbra,IP)细胞的活性,减轻神经功能的缺损程度[3]。静脉溶栓治疗是当前治疗脑梗死公认的最有效方法,根据我国急性期脑梗死静脉溶栓治疗指南,发病后4.5h之内可使用重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓,4.5~6h可考虑尿激酶静脉溶栓治疗[4]。因尿激酶相比rt-PA有价格便宜优势,因此尿激酶静脉溶栓应用广泛。尿激酶适用时间为发病6h内,但大部分患者因延误错过溶栓时机,而相当一部分脑梗死患者就诊时间在6~9h,如这段时间窗内能进行溶栓治疗,受益人群将会大大增加[5]。然而rt-PA静脉溶栓受到时间窗以及溶栓后颅内出血的限制,临床对时间窗溶栓治疗方法存在争议,部分患者虽然处于时间窗,但进行溶栓后仍出现了颅内出血的症状[6]。缺血半暗带是急性缺血性脑卒中早期进行溶栓治疗的病理基础,各种模式CT技术可以检测缺血半暗带,从而指导个体化溶栓治疗,且安全性较高,本文探讨多模式CT指导下急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月~2019年6月在我院进行治疗的急性脑梗死卒中患者72例。在患者及其家属知情同意基础上,采用随机数字表法分为对照组与研究组,每组36例。其中,研究组患者进行多模式检查存在缺血半暗带,进行多模式指导下溶栓;对照组患者仅根据时间窗进行静脉溶栓治疗。所有患者均符合《中国脑血管病防治指南》中对急性脑梗死卒中的诊断标准。研究组男20例,女16例,年龄 40~76岁,平均(59.0±4.8)岁,发病时间5~ 9h,平均(6.31±1.01)h。对照组男 18例,女18例,年龄41~75岁,平均(59.1±4.9)岁,发病时间 4~ 9h,平均(6.21±1.17)h。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:患者年龄40~80岁;发病到溶栓治疗时间>4.5h,且非初次发病但无后遗症;神经功能缺损症状30min内无缓解,NIHSS评分在7~22分;患者与家属对本研究知情且同意治疗。排除标准:CT检查发现有颅内出血,有明显占位效应;神经功能缺损症状维持时间较短,在短时间内便恢复;发病时间无法确定;伴有癫痫;颅内存在动静脉畸形或颅内动脉瘤;近期接受过抗凝治疗;伴有严重的心、肺功能障碍;14d以内患者进行外科手术史、21d以内出现消化系统或泌尿系统等内脏器官活动性出血。
1.3 方法
两组患者均行rt-PA静脉溶栓治疗。患者采取美国GE公司的64层螺旋CT进行常规平扫,按照CT结果确定CTP的感兴趣区,使用双筒高压注射器经肘正中静脉注入造影剂欧乃影40mL,注射速度5mL/s,同速率注入20mL生理盐水,注射对比剂5s后CT扫描感兴趣区,得到时间-密度曲线。进行专业统计软件分析后,获取各参数,如脑血流量(CBF)、血容量(CBV)、造影剂平均通过时间(MTT)、造影剂达峰时间(TTP)的伪彩图。不匹配法:缺血半暗带区域为CBF伪彩图中显示为下降,而CBV伪彩图中显示为保持正常或轻度上升的区域。rt-PA静脉溶栓,药物为注射用阿替普酶(爱通立,德国),按照患者体重比例给药,0.9mg/kg,推注10%静脉,而其余的90%实行静脉滴注,整个给药过程时间控制为1h内,分别将患者溶栓前、溶栓后1、7、14、90d的情况利用 NIHSS评分进行评估,并计算患者溶栓后1~2d的脑梗死体积,对患者溶栓前、溶栓后14、90d利用mRS评分进行评估。倘若患者出现以下症状:血压高于180/105mm Hg、呕吐或头痛等需要立刻停止溶栓,随后对患者的头部采用CT进行复查。
1.4 观察标准
两组患者接受治疗后均进行90d随访。患者症状完全改善,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低4分以上表示为治疗有效,否则治疗无效,NIHSS量表分为11个项目,共42分,分数越高说明神经功能缺损越严重。改良的Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分0~2分为结局良好,MRS评分分为0~6分,0分表示无症状,6分表示死亡。
1.5 统计学方法
采取SPSS19.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,多组间的比较采用重复资料的方差分析;两组间比较采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组溶栓前、后NIHSS评分比较
经过rt-PA静脉溶栓后,研究组患者NIHSS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组溶栓前、后NIHSS评分比较(x ± s,分)
2.2 两组患者溶栓前、后mRS评分比较
治疗后,研究组mRS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者溶栓前后mRS评分比较(x ± s)
2.3 两组患者治疗有效率比较
研究组治疗有效20例,有效率为55.56%,高于对照组的22.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗有效率比较
2.4 两组患者预后良好率比较
研究组预后良好16例,预后良好率为44.44%,高于对照组的11.11%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者预后良好率比较
3 讨论
急性缺血性脑卒中是临床较为常见的脑血管疾病,该疾病是因为患者受到不同因素影响,导致自身脑组织血管突然阻断,脑组织缺血时间达8min以上,神经元出现不可逆损害,引起缺氧,导致患者死亡[7]。患者在急性期需要及时处理,否则会导致残疾或死亡,经抢救治疗的存活患者中,40%以上存在中重度残疾,75%的患者会出现不同程度的劳动能力丧失,对患者的生活或生存质量造成严重影响。急性缺血性脑卒中发生后需要对患者进行早诊断、早治疗,特别是脑血流、脑血液循环恢复的溶栓治疗尤为重要[8]。缺血半暗带是指当该区域呈现低灌注的状态时,患者的脑细胞处于异常或梗死状态的区域。脑卒中患者的神经细胞电生理功能异常,细胞内K+未见外流,当血流供应恢复后,可使神经细胞的电生理功能恢复。目前,扩宽静脉溶栓治疗时间窗可极大地增加溶栓受益人群[9-11]。近年来,多模式CT检查技术不断发展,多模式CT检查包括CT平扫、CT血管造影、灌注成像;头颅CT平扫可以排除脑出血,头颅CTA可以了解颅内血管情况,灌注成像可以帮助判定缺血半暗带[12];DIAS-2试验[13]证实了多模式CT对发病3~9h脑梗死静脉溶栓治疗的指导作用。通过多模式CT检查可以排除脑出血、判定缺血半暗带、明确血脑屏障的完整性,从而明确受损脑组织是否仍处于有效再灌注时间窗内、预测出血转化风险,为急性脑梗死的诊断及指导治疗具有重要意义[14]。本研究通过多模式CT筛选出发病6~9h内存在缺血半暗带的急性脑梗死患者,比较了两组溶栓前后的神经功能改善、出血转化率、病死率,提示多模式CT指导下超时间窗尿激酶静脉溶栓治疗是安全可行的。
美国国立神经疾病与中风研究所1995年就已经发现,在缺血性脑卒中发生的3h内给予rt-PA溶栓治疗具有显著疗效[4]。目前临床上用的溶栓剂均为纤溶酶原激活剂,主要有尿激酶、链激酶、rt-PA等,溶栓剂激活患者体内的纤维蛋白溶解系统以后,会直接引发溶解血栓效果。尿激酶和链激酶对溶解纤维蛋白的作用上两种均无太大的选择性,并且若将血浆内的纤维酶原激活,则会导致患者出现全身抗凝溶栓状态,最终引起出血。rt-PA在栓子内部的纤溶酶原亲和力更强,能起到局部特异性溶栓,而对血浆中的纤溶酶原亲和力偏小,同时全身纤溶作用较低。在患者经济能力允许的情况下,rt-PA为溶栓的首选药物[15-17]。头颅CT平扫是急性缺血性脑卒中患者的常见诊断方法,能在短时间内排除颅内出血,避免出现误诊,为治疗提供了可靠的依据。经过颅脑CT能发现早期脑梗死低密度的改变与高密度的出血病灶。CT血管造影是一种非介入性血管成像技术,颅内血管狭窄状况观察的非常清楚,能完全显示两侧椎基底动脉以及颈总的全程、颅内外动脉主干及其分支,并且CT血管造影还能发现血管内的动脉粥样硬化斑块。CT灌注成像主要是对患者的脑组织的血流动力学改变情况进行观察,发现急性缺血性脑卒中早期脑形态血迹颅内血流动力学的改变,是一种反应颅内生理功能变化,并且归属于功能性的影像技术之一,可如实反映脑组织的实时状况[18-20]。在本研究中,两组患者在溶栓前与溶栓后NIHSS评分与mRS评分均呈现下降趋势,因此尽早给予患者rt-PA溶栓治疗,可降低患者致残率,改善神经功能。研究组患者预后良好率与治疗有效率明显高于对照组,提示多模式CT静脉溶栓治疗优于时间窗溶栓效果。
综上所述,多模式CT指导下rt-PA早期静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的效果显著,预后与安全性较好,值得临床推广及应用。