静脉注射和泵注利多卡因用于支撑显微喉镜下声带手术的临床效果

王恒跃 薄禄龙

海军军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433

支撑显微喉镜下声带手术时间短、刺激性强，而且手术操作与麻醉同在一个呼吸道部位进行，因此对麻醉要求比较高，不但要阻止或减弱手术造成的刺激、使肌肉充分松弛，术中还要保持足够的麻醉深度，并在手术后苏醒迅速[1]。利多卡因是目前临床应用最多的酰胺类局麻药，具有镇痛，抑制痛觉过敏及抗炎的作用，围术期静脉注射利多卡因可以提高手术患者术后镇痛的效果[2-4]。有文献报道，静脉输注利多卡因能有效减少全身麻醉诱导期气管插管引起的应激反应和减轻术后疼痛的报道[5]。本研究于2018年9月～2019年3月主要通过在麻醉诱导前给予负荷剂量利多卡因后术中持续泵注利多卡因，观察其用于支撑显微喉镜下声带手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年3月在海军军医大学附属长海医院择期行声带手术的患者60例，纳入标准：年龄20～60岁，体重指数18～30kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者对研究所用的麻醉药均无过敏。

排除标准：（1）长期阿片类药物使用，酒精或药物滥用或对在这项研究中使用的任何药物（利多卡因等）禁忌、过敏的患者；（2）严重肝肾功能不全的患者[总胆红素＞1.46mg/dL，肾小球滤过率＜ 30mL/（min·1.73m2）或终末期肾脏疾病 ]；（3）伴有严重心脏疾病[严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）；重度心力衰竭（射血分数＜20%）；窦性心动过缓；有阿-斯综合征、预激综合征等]的患者；（4）有无法控制的癫痫发作史或急性卟啉症的患者；（5）长期服用西米替丁以及β受体阻断剂的患者；（6）使用与利多卡因有配伍禁忌，如硝普钠、苯巴比妥、氨苄西林，甘露醇、硫喷妥钠等药物的患者；（7）入选研究前3个月内服用了其他试验药或者是参与了或正在参与其他临床试验患者；（8）任何原因不能配合研究或研究者认为不宜纳入本试验。采用随机数字表法将患者随机分为利多卡因组（L组n=30）和对照组（等容量生理盐水，C组n=30）。

1.2 麻醉处理

患者术前6h禁食，2h禁饮，未给予术前药物。入室后常规监测心电图、血压（间隔时间2min）、呼吸频率、经皮血氧饱和度。给予患者前臂建立静脉通路，留置针型号20G，持续输注乳酸钠注射液8～10mL/kg。L组于麻醉诱导前静脉注射利多卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号：D19H13Ⅱ）1.5mg/kg负荷剂量，随后以2mg/（kg·h）持续泵注利多卡因直至手术结束。C组给予等容量生理盐水。所有患者均由同一个麻醉医师进行机械通气操作。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20190909）0.3mg/kg、舒芬太尼（人福医药集团股份公司，生产批号：91B06011）0.2μg/kg、罗库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：190901）0.5mg/kg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，生产批号：X18071A）0.05 ～ 0.20mg/（kg·min）、瑞芬太尼（人福医药集团股份公司，生产批号：90B04031）0.1～ 0.5μg/（kg·min），通过调整丙泊酚、瑞芬太尼等药物，维持脑电双频指数（BIS）在40～60，按需给予肌松药。在整个手术过程中，保持患者心率不低于50次/min，术中血压不低于基础值的70%，及时调整相关药物。气管导管拔管指征：呼之睁眼，自主呼吸恢复，血流动力学稳定，肌力正常，呼吸频率10～20次/min，呼末二氧化碳≤45mm Hg，潮气量持续＞8mL/kg，经皮血氧饱和度≥95%。患者转出PACU的指针为改良Aldrete评分≥9分。

表1 两组患者一般资料及手术时间比较

表2 两组患者不同时点SBP、DBP和HR比较（x ± s）

1.3 观察指标

（1）记录患者麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管时即刻（T3）、置入支撑喉镜时即刻（T4）、置入支撑喉镜后3min（T5）、麻醉苏醒拔管后即刻（T6）的SBP、DBP、HR。（2）记录气管拔管时间（手术结束至患者气管导管拔除所用时间）、拔管时呛咳评分和拔管后咳嗽事件。呛咳评分[6]：0分无呛咳；1分呛咳次数＜3次；2分呛咳次数3～5次；3分呛咳次数＞5次。拔管后咳嗽事件：0分无咳嗽事件；1分咳嗽事件＜3次；2分咳嗽事件3～5次；3分咳嗽事件＞5次。（3）记录患者术后Riker镇静-躁动评分，其中Riker镇静-躁动评分标准[7]：0级，安静，合作；1级，轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动；2级，无刺激时也有躁动，需固定上肢；3级，剧烈挣扎试图拔除气管导管及各种引流管，须用外力按压四肢。（4）记录出麻醉后恢复室（PACU）时咽喉部的疼痛视觉模拟评分（VAS评分），以及恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件处理数据。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及手术时间比较

两组患者的性别、年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时点SBP、DBP、HR比较

两组患者T1时SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者 T2时 SBP、DBP、HR明显低于 T1时（P＜ 0.05）。C组 T3～ T5时 SBP、DBP、HR明显高于T2时（P＜ 0.05），L组T3～T5时SBP、DBP、HR与T2时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组T6时SBP、DBP、HR明显高于T1时，L组患者T6时SBP、DBP、HR与T1时比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者气管导管拔管时间比较

两组患者气管导管拔管时间比较，C组气管导管拔管时间（11.5±3.1）min，L组拔管时间（12.3±2.9）min，差异无统计学意义（P=0.306，P＞0.05）。

2.4 两组患者从拔除气管导管时不同呛咳评分和拔管后咳嗽事件所占比例比较

两组患者从拔除气管导管时不同呛咳评分和拔管后咳嗽事件所占比例比较，L组效果优于C组（P＜ 0.05），见表 3 ～ 4。

表3 两组患者拔管时的呛咳评分比较[n（%）]

表4 两组患者拔管后的咳嗽事件比较[n（%）]

2.5 两组患者术后Riker镇静-躁动评分比较

两组患者术后Riker镇静-躁动评分进行比较，L组患者术后Riker镇静-躁动评分明显低于C组（P＜ 0.05），见表 5。

表5 两组患者术后Riker镇静-躁动评分比较[n（%）]

2.6 两组患者从出麻醉后恢复室（PACU）时咽喉部的疼痛视觉模拟评分比较

两组患者从出麻醉后恢复室（PACU）时咽喉部的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）患者所占比例比较，L组效果优于C组（P＜0.05）。见表6。

2.7 两组患者术后发生恶心、呕吐等不良反应比较

两组患者均无恶心、呕吐等不良反应发生。

表6 两组患者疼痛的VAS评分比较[n（%）]

3 讨论

随着喉显微技术的发展，支撑显微喉镜具有独特的优势，有手术视野清晰、明亮，手术精确度高和损伤小等优点，且术后疗效可靠，在临床应用较广。咽喉部气管黏膜的神经分布很丰富，支撑喉镜的置入需要在特殊体位、全麻气管插管下操作，会对患者强烈的刺激，引起一系列内分泌和代谢反应导致血压升高、心动过速，心律失常等严重的血流动力学改变；如果操作不慎容易并发支气管痉挛及一些机械性的损伤等不良事件[8-10]。本研究结果显示，利多卡因组患者T3～T5时SBP、DBP、HR与T2时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者T3～T5时SBP、DBP、HR明显高于T2时（P＜0.05），说明静脉注射与泵注利多卡因对于气管插管和支撑喉镜置入等操作血流动力学变化小，可抑制插管造成的严重血流动力学变化，保证了患者的循环稳定。

声带手术全身麻醉患者拔管时易发生呛咳和拔管后易发生咳嗽事件，而频发的呛咳和咳嗽影响手术效果。本研究结果显示，从拔除气管导管时不同呛咳评分和拔管后咳嗽事件所占比例观察，利多卡因组效果优于对照组（P＜0.05），说明利多卡因起效快，能有效抑制气道反应，提高麻醉手术操作时气道对刺激的反应阈值，减轻患者不适，有利于促进患者术后的恢复，与Erb等[11]报道一致。

全麻苏醒期躁动在临床工作中并不少见，是麻醉苏醒期出现的一种并发症。因手术类型和手术部位不同，术后躁动的发生率也不同，如处理不当可能会导致患者出现许多并发症。有文献报道，五官科手术患者的躁动发生率较高，会影响手术预后。本研究结果显示，利多卡因组患者术后Riker镇静-躁动评分明显低于对照组（P＜0.05）。研究发现，对手术所致疼痛也是导致患者术后躁动的重要因素，其中咽痛是气管插管全身麻醉术后最常见的不良反应之一，其发生率高达14.4%～50%[12]，主要因喉镜创伤和气囊压迫，使喉或气管黏膜发生水肿或糜烂所致[13]。本研究结果显示，从出麻醉后恢复室（PACU）时咽喉部的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）患者所占比例观察，利多卡因组效果优于对照组（P＜0.05）。说明静脉注射利多卡因可降低外周伤害性刺激的感受阈，而脊髓和背根神经节对低剂量利多卡因特别敏感，具有外周抗痛觉敏化作用[13-15]，从而减轻术后疼痛。

综上所述，静脉注射和泵注利多卡因能明显减轻患者全麻气管插管和手术操作造成的心血管反应，稳定血流动力学，促进手术顺利进行及提高苏醒质量，也有利于减轻患者呛咳、咳嗽、咽喉部疼痛等不良反应。