应用人脱细胞异体真皮（HADM）治疗阴茎硬结症合并弯曲畸形的可行性分析

郭 巍 陈琦炜 蒋冠军

1. 西宁市第一人民医院男科（青海西宁 810000）；2. 北京中科京附国际男科医学研究院（北京 100094）

阴茎硬结症(Peyronie's disease，PD) 多见于中年男性，发病年龄集中在55～65 岁，发病率在3.2～8.9%[1]，近年来的研究表明，PD 发病率远超过既往的认识，在成年男性中达到13.1%[2]，如患者罹患高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、低睾酮、杜普伊特伦挛缩症等疾病者发病率更高[3,4,5]。以阴茎背侧或两侧或腹侧出现单个或多个斑块引起阴茎勃起疼痛、阴茎弯曲畸形及继发ED，严重影响患者性生活，给患者及其伴侣造成挫败和沮丧等心理障碍为特征[6,7]。

对处于保守治疗无效而病情处于稳定期伴性生活困难的患者，手术是金标准[8]。PD 手术方法分为阴茎白膜缩短术（白膜折叠术）、阴茎白膜延长术（斑块切除或切开移植物修补术）以及阴茎假体植入术[9]。2018年3月至2019年11月，我科对17 例PD 患者采用人脱细胞异体真皮移植修补阴茎白膜缺损的手术方式治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组17 例均得到患者及性伴侣的知情同意及医院伦理道德委员会批准后进行详细的术前评估。年龄39 ～59 岁(平均46.8 岁),所有患者均诊断为“Peyronie's disease”，病程至少有12月以上，且阴茎弯曲畸形及斑块大小稳定6 个月以上。经药物保守治疗至少6 个月以上无效，伴严重斑块钙化及阴茎弯曲，无法行正常性生活。患者勃起时阴茎弯曲角度为30～90°（患者在勃起时测量的结果）, 其中向侧方弯曲10 例, 向背侧弯曲6例,向腹侧弯曲1 例。2 例有外伤史，5 例有高血压史，3例有糖尿病史；13 例不能或很难完成性生活,4 例可以完成性生活,但比较困难,同时伴有不同程度的性交痛见表1。所有患者均行阴茎CDDU+ICI 评估勃起功能、排除静脉漏及测量斑块大小；采用RigiScan（NPTR 模式）监测阴茎头部平均勃起硬度；采用IIEF-5 评分以及男性性健康问卷 （SHIM） 或Peyronie 疾病问卷调查（PDQ）[14]。所有患者均采用人脱细胞异体真皮移植修复整形技术。纳入手术标准：①病程至少12月以上，且6个月畸形稳定者； ②阴茎弯曲畸形无法进行满意的性生活要求手术且关注阴茎长度者；③斑块钙化严重，伴有勃起时疼痛，患者强烈要求手术者；④无静脉漏；⑤IIEF-5 评分≥18；⑥RigiScan（NPTR 模式）监测阴茎头部平均勃起硬度40%～60%，且对PDE5i 治疗效果良好。⑦阴茎勃起弯曲程度≥30°，斑块大小≥2cm，伴有性交困难及性交痛者。

表1 17 例患者的术前临床资料

二、手术方法

①患者均全身麻醉满意后，置入16F Foley 导尿管，取冠状沟下环行切口行阴茎脱套术，止血带阻断阴茎根部血流； 用20 mL 注射器向阴茎海绵体注射生理盐水(40～80 mL)至阴茎充分勃起，充分显露阴茎硬结，检查并测量阴茎弯曲程度； 评估阴茎硬结导致阴茎缩短程度；测量硬结大小；②根据斑块的位置，仔细游离背侧神经血管束或尿道海绵体，并牵开妥善保护；③牵开、暴露阴茎硬结及周围的白膜，采用滑行（或改良）H型切口，记号笔标记斑块范围并在近远端4 角缝合标记线；④在斑块上切开白膜，用组织剪紧邻硬结下缘记号处分离硬结与海绵体组织，完整切除硬结，修剪缺损区域符合几何原理；牵拉阴茎，测量缺损区面积大小；⑤选取合适大小的人脱细胞异体真皮预先浸泡于庆大霉素8 万u+生理盐水100mL 液体中30min，然后根据比需要修补白膜缺损的尺寸增加20%来修剪合适的真皮大小，作为补片填充修补白膜缺损处，粗糙面朝向阴茎海绵体，用5-0 Prolene 线连续缝合创缘；⑥生理盐水海绵体注射行人工阴茎勃起，检查有无活动性出血及阴茎弯曲矫直程度，在5 例患者中为了达到100%的矫直，在凸面处进行了海绵体小的折叠；⑦关闭Buck 筋膜，脱套包皮回复后两层缝合切口（包皮过长者行包皮环切术）；⑧术后给予抗生素预防感染，口服镇静药或雌激素预防阴茎勃起3～5 d，留置导尿管1 周，禁止性生活8 周； 所有患者均顺利出院，对患者术后安排3,6,12月进行随访。手术主要步骤见图1。

图1 手术的主要步骤

三、勃起功能评分

17 例患者均在术前和术后3、6 及12月进行国际勃起功能指数评分表5 ( international index of erectile function,IIEF-5)评分。

四、RigiScan 监测

17 例患者均在术前和术后3、6 及12月采用RigiScan 夜间睡眠模式监测阴茎头部平均勃起硬度。

五、采用SPSS 20.0 软件

结 果

一、治疗效果

17 例患者均手术顺利，手术时间40～80 min，平均60 min，无尿外渗、继发出血、阴茎缩窄及凹痕感、补片感染等近期并发症。经过1年多的随访，所有患者术后阴茎勃起疼痛症状消失，无局部膨出及瘢痕形成；10 例患者3 个月内阴茎再次弯曲＜20°，未行矫直手术，三个月后完全伸直；阴茎充分勃起时触诊修补处光滑，无疝样突起；阴茎未见再发硬结，阴茎恢复正常形态；部分患者阴茎干早期有感觉迟钝及感觉减退、 勃起时牵拉疼痛不适情况，半年后消失；5 例患者术后对阴茎长度不满意，嘱继续牵拉按摩治疗后改善，12 例阴茎长度无明显缩短；3 例患者术后性功能相比术前减退，予以PDE5i 治疗后好转，14 例术后性功能相比术前提高，均能有效勃起完成满意的性生活； 患者及性伴侣满意度均高。

二、手术前后IIEF-5 评分比较

人脱细胞异体真皮补片治疗PD 术后3、6、12月患 者 的IIEF-5 评 分 分 别 为 （20.20±1.26）、(22.60±1.08)、(22.80±1.14)分，均显著高于治疗前(18.20±1.88)分，P＜0.05，有统计学意义。说明人脱细胞异体真皮作为补片治疗PD 对患者的勃起功能有显著的改善，提高了性生活质量。术后6、12月的IIEF-5 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

三、手术前后RigiScan 监测数据比较

人脱细胞异体真皮补片治疗PD 术后3、6、12月患者的NPTR 监测数据头端平均勃起硬度分别为（62.25±2.08）%、(69.44±2.14）%、（70.22±1.48）%均 高 于 术 前（50.78±2.24）%，P＜0.05，有显著性差异。说明人脱细胞异体真皮作为补片治疗PD 对患者的阴茎动脉充血有显著的改善，提高及延长了患者阴茎的勃起硬度，从而改善了双方的性生活质量。术后6、12月的监测数据比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 国际勃起功能指数（IIEF-5）及RigiScan（NPTR 模式）术前、术后对比结果

讨 论

PD 是由于阴茎白膜损伤修复时正常弹力纤维组织玻璃样变性或被纤维瘢痕代替而引起的一种阴茎良性疾病。PD 病程多样，若不治疗，13%的患者会自然消退，40%会进展，47%可长期无变化[10]。PD 分为急性期和慢性期，急性期不采用手术治疗，常用的保守治疗方法有：口服药物、局部药物注射、机械拉伸、低能量冲击波治疗等，然而，循证医学表明保守治疗效果并不理想[11]。大多数学者主张阴茎硬结症处于稳定期并影响性生活应积极手术治疗，手术指征为：①非手术治疗无效或效果不满意；②阴茎严重弯曲或伴有痛性勃起，不能完成性交； ③病程1年以上或坚持要求迅速可靠的治疗效果的患者[12,13]。本组17 例患者均符合上述手术指征，且病情稳定大于6 个月。

PD 手术治疗目的是为患者提供最佳的术后功能和美学效果。术式的选择主要取决于阴茎硬结的位置和大小及弯曲程度、阴茎的长度、性功能状况和患者的预期效果。以前多采用阴茎斑块对侧的白膜缩短术矫正阴茎畸形，这种手术会导致阴茎明显缩短，并不能满足男性对人体美学和性生活质量的要求，尤其是大部分国人对阴茎长度极度关注。阴茎假体的植入虽然一定程度上改善了阴茎的外观，但是由于操作复杂,费用高昂而难以普遍推广。因此,不少学者开始倾向于采用斑块的切除,同时辅以自体或异体或合成材料的补片修复阴茎白膜的缺损[14,15,16]，但术后感染、瘢痕挛缩及硬结复发、 阴茎再发弯曲易导致手术的失败以及补片抗压能力低致阴茎勃起时形成修补处凸起影响外观。现在的研究更多聚焦于移植补片的选择，常用补片包括静脉壁、真皮、腹直肌腱膜、口腔颊粘膜、睾丸鞘膜、心包、猪小肠粘膜下组织、生物补片及合成材料等[17,18,19]。理想的补片应符合易于获得(避免自体二次创伤）、移植反应小、组织相容性好、抗感染能力强、纤维化反应小、阴茎弯曲复发率低以及好的韧度抗阴茎勃起海绵体内压力等特点。

人脱细胞异体真皮是取材于人体的皮肤组织，通过生物技术去除表皮、脱细胞，去除了引起免疫排斥反应的抗原成分，保留了人体真皮组织的细胞外基质和三维框架结构。HADM 植入人体后,具有稳定长效的支架模板功能,宿主细胞能快速有序长入并血管化进而实现组织再生,真皮基质最终被自体组织替代。辛钟成等[20]报道HADM 已经广泛应用于泌尿生殖疾病手术领域中。笔者[21]也报道了HAMD 在治疗原发性早泄的优势及安全性。Adamakis 等[22]报道应用脱细胞异体真皮作为补片修补白膜斑块切除后的缺损，HADM 较其他补片移植物具有良好的耐受性及极强张力、 无抗原性和最小纤维化反应，降低了术后并发症（如阴茎血肿或感觉减退、再发硬结）风险，在保持阴茎正常长度、阴茎良好的勃起能力、 减少自体二次手术创伤、 手术时间较短，无硬结再发、阴茎勃起外形无凸起及凹陷、再次挛缩等并发症及患者双方性生活满意度高等方面展现出优势，完全符合目前国内外对补片材料的选择标准。

本组17 例采用人脱细胞异体真皮移植治疗PD，患者均收到了较好的近期和中期疗效，术后2 周嘱做阴茎牵拉按摩治疗，术后1年的随访，无感染、无瘢痕形成、阴茎未再发硬结；10 例患者3 个月内阴茎再次弯曲＜20°，未行矫直手术，三个月后完全伸直，考虑人脱细胞异体真皮与其他移植物一样，由于在术后开始的3个月内，因移植物酶解效应开始收缩造成阴茎的再次弯曲，但当移植物血管化逐渐软化后，弯曲随之消失[23]。术后2 周开始予以患者做阴茎牵拉按摩治疗对于防止阴茎再次弯曲及挛缩变短有很大的帮助，是目前最理想的术后康复治疗手段，在国内没有相应的报道在结果中已经有描述。因此，人脱细胞异体真皮移植术治疗阴茎PD 造成的勃起畸形和性生活困难是一种安全、简便、 有效的手术方式。我们提倡其优越的生物力学特性，并倡导在其他中心的更多患者中使用该移植材料。本组研究样本量小，还需大样本的证实。没有对不同移植物的随机、双盲对照研究，还需要增大样本量及随访时间的对照研究来证明人脱细胞异体真皮作为移植物是最佳的选择之一。