新型冠状病毒肺炎的CT诊断与鉴别诊断

王守玉 屈开新 杨泽民 方献冬 董 振 李廷付

2019年12月份起，湖北省武汉市接连出现不明原因肺炎的病例，2020年1月7日，病毒分型检测为一种新型冠状病毒，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease,COVID-19)是由β属RNA病毒引起的以肺部炎性病变为主的传染性疾病[1]，呈快速蔓延趋势，在世界许多国家和地区传播、流行，该病作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理[2]，主要引起呼吸道和消化道症状，症状轻者似普通感冒，经过对症处理，一般可治愈，部分年龄偏大者或合并有慢性病基础的免疫力低下的患者，症状较重，会出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等，甚至死亡。本文选择32例COVID-19 患者为研究对象，均属于武汉及周边地区输入型病例，分析COVID-19 患者的临床表现、CT特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年12月至2020年2月经阜阳市疾控中心确诊的32例阜南县人民医院和阜南县第三人民医院COVID-19患者为研究对象，均属于武汉及周边地区输入型病例。患者中，男性24例，女性8例；年龄10～79岁，平均(44.16±14.28)岁；临床表现为低热、乏力、咳嗽、胸闷不适及呼吸困难等。

1.2 方法 所有患者入院后均行16排螺旋CT扫描(上海联影公司，型号uCT-510)，扫描条件：管电压120 kV，管电流130 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.062 5，矩阵512×512，肺窗窗宽1 400，窗位-400，纵隔窗窗宽400，窗位40，薄层重建1.5 mm，扫描体位：患者仰卧；扫描范围：从肺尖到肺底部行全肺连续扫描，由于时间紧迫，所有患者均未行增强扫描。

2 结果

COVID-19患者早期单发或多发纯磨玻璃影4例，局部血管影稍显增粗，短期复查，磨玻璃影密度增加，范围扩大，见图1、2。进展期多发磨玻璃影伴间质性肺炎改变16例，磨玻璃影内小叶间隔增厚，呈网格状改变，周围见条索状纤维化改变，见图3；多发磨玻璃影伴部分实变影12例，内可见空气支气管征，见图4；病灶内见“晕征”1例，见图5，“反晕征”1例，见图6。重症期两肺多发实变影，严重者呈“白肺”表现，本组病例没收集到；胸腔积液6例，一般是两侧少量胸腔积液，见图7、8；胸膜肥厚5例，包括叶间胸膜肥厚，见图9。

图1 左肺上叶纯磨玻璃影，局部血管影稍显增粗

图2 与图1同一患者，5 d后复查，左肺上叶磨玻璃影密度增加，范围扩大

图3 两肺多发磨玻璃结节影，内见条索状纤维化灶

图4 右肺磨玻璃影伴部分肺组织实变，内见空气支气管征

图5 右肺上叶“晕征”

图6 左肺下叶“反晕征”

图7 两肺多发磨玻璃影，两侧胸腔少许积液，两后胸膜稍肥厚

图8 与图7同一患者，纵隔窗示两侧胸腔少许积液，两后胸膜稍肥厚

图9 左叶间胸膜肥厚，邻近左肺上叶见磨玻璃影

3 讨论

3.1 COVID-19临床特征 冠状病毒分布于人和其他哺乳动物之间，主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，从阜南县病例的发病性别及年龄看，以男性40～70岁人群偏多，与刘雪艳等[3]报道相近，患者年龄以50岁以上人群为主，临床以低热和乏力常见；化验检查白细胞总数正常或稍减低，淋巴细胞数减少，C反应蛋白等异常对诊断有一定帮助。

3.2 COVID-19病理生理基础与对应影像特征 COVID-19在早期、进展期、转归期呈现不同的影像特征。早期，大量病毒颗粒首先引起细支气管周围肺泡上皮损伤，血管充血，多数病例首先到达胸膜下肺组织，CT表现为胸膜下单发或多发磨玻璃影伴增粗血管影，小叶间隔增厚，内可见网格状影，部分呈“铺路石征”。本组病例中，有30例(93.75%)CT表现为胸膜下肺组织磨玻璃结节影，另外2例接近于叶间胸膜，如图5、9。根据刘海峰等[4]的报道，COVID-19患者的首次肺部CT特点是位于胸膜下磨玻璃状、结节状及条索状高密度影，本研究与其结论一致。进展期，随着呼吸道上皮、气道黏膜损伤的加剧，病毒更容易黏附并增殖[5]，炎症进一步加重，导致肺泡渗出液增多，部分透明膜形成，CT表现为磨玻璃影密度增加，呈节段性或小叶性实变影，本组病例见16例(50.00%)CT表现为片状实变影；当患者年老体弱或患有糖尿病等慢性基础病时，容易出现双肺实变(“白肺”)，本组病例未见“白肺”。除此之外，本组病例见胸腔积液6例(18.75%)，多为两侧胸腔少量积液；胸膜肥厚5例(15.62%)，特点是胸膜肥厚处邻近肺组织多伴有磨玻璃影；见“晕征”1例(图5)，病理基础是磨玻璃影周围肺泡渗出液增加或出血缘故；“反晕征”1例(图6)，可能是炎症修复以边缘为主，导致边缘形成条带状实变影，而中央修复相对延迟[6]。转归期，渗出液吸收，纤维化灶形成，轻型患者病灶可吸收干净，CT复查正常，较重患者可残留条状纤维化灶，因确诊患者在阜阳市第二人民医院治疗，仅8例患者后期来我院复查，肺部见少许纤维化灶。

3.3 COVID-19与细菌性肺炎鉴别 细菌性肺炎临床以寒战、高热、咯痰为特征，白细胞总数及中性粒细胞明显升高，炎症以肺叶或肺段实变为主[7]，而COVID-19以低热、乏力为主，白细胞总数正常或偏低，CT表现非叶段均匀分布，而是两肺散在分布胸膜下磨玻璃影。

3.4 COVID-19与支原体肺炎鉴别 支原体肺炎多发生于儿童及青少年，除呼吸系统症状外，还可伴发皮肤等多器官损害，CT表现为从肺门向外延伸的密度不均匀，边缘模糊的多发斑片状或大片状高密度影[8]，而COVID-19大多以胸膜下磨玻璃影为主，不以肺门为中心扩散。

3.5 COVID-19与巨细胞病毒性肺炎的鉴别 肺是巨细胞病毒感染常见的受累器官，可见于肺泡和支气管上皮[9]。另外，胃肠道、中枢神经系统等也可有病变，CT表现为充气支气管征、散在分布多发小结节影，磨玻璃影，网织条索及段、叶实变等[10]，与COVID-19容易鉴别。

3.6 COVID-19与结缔组织病肺部影像鉴别 结缔组织病是一组自身免疫系统疾病。间质性肺炎是结缔组织病常见并发症[11]，CT主要征象是小叶间隔增厚及磨玻璃影，沿肺外带广泛浸润，而COVID-19以胸膜下多发磨玻璃影为主，重症患者两肺弥漫性浸润。

3.7 COVID-19与肺部恶性磨玻璃结节鉴别 肺部恶性磨玻璃结节CT能见到空泡征，分叶征等[12]，而COVID-19一般没有这些征象，此外，短期复查，COVID-19磨玻璃影进展快，单发可变为多发，实变，而肺部恶性磨玻璃结节短期复查无明显变化。

综上所述，COVID-19 CT表现有一定特征，以胸膜下单发或多发磨玻璃影常见，随着疾病进展，磨玻璃影伴间质性肺炎改变及实变影形成，胸腔积液及空洞影少见，纵隔及肺门淋巴结一般不肿大，再结合流行病史及实验室检查，大部分患者能明确诊断，疑难病例行核酸检测。