车祸致主动脉夹层的法医临床鉴定2例

时玲玲 陈 振

（1.广东天鉴司法鉴定所，广东 广州510080；2.广东中法司法鉴定中心，广东 惠州516001）

1 案例资料

1.1 案例1

某男，25岁，于2018年12月28日因车祸被送至当地医院接受治疗，入院时意识障碍，一般情况：T36.0℃，P127次/分，R23次/分，BP93/55mmHg，既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院时CT见胸主动脉边缘毛糙，数小时后复查CT见外伤性急性主动脉损伤，主动脉弓远端夹层动脉瘤破裂并伴有局部血栓形成，主动脉弓远端处（左锁骨下动脉开口处远侧）见双腔影，局部轮廓膨突，长径沿主动脉长轴走行，长约35mm，内膜局部缺损，其远侧端局部可见充盈缺损，边界清楚，大小约10mm×13mm；纵膈损伤，升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉及双侧髂总动脉管腔内未见钙化灶，主动脉周围及纵膈血肿（见图1），心包少量积液，双侧胸腔积液较前增多，左下肺挫伤；盆腔少量积液；蛛网膜下腔出血，左侧颞顶部硬膜下血肿，拟脑干损伤，拟额颞叶脑挫裂伤，头皮血肿，纵膈损伤并头皮血肿，胸主动脉边缘毛糙，双肺挫伤，左侧少量胸腔积液，心包少量积液可疑，右侧肩胛骨骨折，累及关节面，拟寰椎前弓撕脱性骨折，寰椎关节半脱位，腰3、4右侧横突骨折，腰3、4椎体水平右侧腰大肌损伤，腹膜后损伤。超声检查提示：左室舒张功能减低，轻度三尖瓣返流，心包少量积液。于2019年1月1日行“经股动脉通路，经颈动脉通路胸主动脉腔内支架隔绝手术”，术中见：降主动脉近左锁骨下动脉可见夹层，较术前CTA显示可见夹层逆撕进展，病变血管紧邻左锁骨下动脉；降主动脉局部显影缩窄，考虑该处存在内膜片不规则撕脱可能，确认定位后释放主动脉支架。出院诊断为：主动脉弓远端夹层动脉瘤破裂并局部血栓形成，急性重型颅脑损伤，双肺挫伤，左侧胸腔积液，心包积液，纵膈血肿，腰3、4椎体右侧横突骨折，腰大肌损伤，吸入性肺炎。

图1 案例1CT片（2018年12月28日）

1.2 案例2

某女，55岁，于2019年7月5日乘坐小汽车发生车祸致胸痛，剧烈疼痛伴气促，一般情况：T36.6℃，P85次/分，BP138/70mmHg，TG：2.02mmol/L，既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院CT检查见主动脉（主动脉弓下缘—胸主动脉上段T5椎体水平）夹层，DebakeyⅢ型（见图2）；主动脉少许粥样硬化；双侧肋骨多发骨折；创伤性湿肺，双侧胸腔积血/积液。2019年7月5日行胸主动脉血管腔内成形术+全主动脉造影+下肢动脉探查术，术中见胸主动脉离左锁骨下动脉开口处有一破口，形成主动脉夹层，夹层向下撕裂至降主动脉中段，左右椎动脉为均衡型，颅底动脉环通畅，经亲水涂层鞘置入胸主动脉支架。医院诊断为主动脉夹层DebakeyⅢ型伴壁间血肿，肺挫伤（双肺），双侧多发肋骨骨折，颅脑损伤，双侧胸腔积液。

图2 案例2CT片（2019年7月5日）

2 讨论

2.1 主动脉夹层形成的病因、机制及诊断方法

主动脉夹层形成病因尚不明确，常与高血压、遗传性结缔组织病、动脉粥样硬化等有关［1］。此外，外伤性主动脉夹层多因交通事故、高空坠落等暴力作用较大的损伤所致，由于胸部有肋骨、胸骨、肌肉等较厚的组织保护心脏，此类损伤常合并有肋骨骨折、肺组织挫伤、血气胸等损伤。

主动脉夹层形成机制：各种原因引起含有弹力纤维的主动脉中层破坏或坏死，由血压波动引起血管壁剪切力的增大导致内膜撕裂，动脉压力驱使血液从内膜破口进入主动脉壁，将中膜分离，沿主动脉长轴纵向撕裂、剥离形成夹层血肿，分为真假两腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通，形成夹层。大多数患者有突发胸背部疼痛。由于主动脉峡部位置相对游离，在外力下易产生剪切力从而导致内膜撕裂，因此外伤性主动脉夹层多发生在主动脉的峡部，单纯外伤所致的主动脉夹层通常非常局限，较少出现广泛的夹层［2］。根据夹层累及的主动脉范围（DeBakey分型）分为3型，I型指夹层从近端主动脉开始，累及大部分或整个主动脉；Ⅱ型指夹层仅累及升主动脉；Ⅲ型指夹层仅累及降主动脉，其中Ⅲ型又分为A、B两个亚型［3］。主动脉夹层的确诊可行CT、CTA、MRA、DSA及超声等检查进行确诊［4］。

2.2 法医学鉴定

2.2.1 作用力大小分析

在法医临床鉴定中要注意鉴别外伤性主动脉夹层与自发性主动脉夹层。自发性主动脉夹层的形成常与高血压及血管病变有关；若被鉴定人合并自身病变，轻微外力后致主动脉夹层的，应分析因果关系。外伤性主动脉夹层要有明确的外伤史，且暴力作用较大，往往伴有严重的胸部损伤，如多发肋骨骨折、胸骨骨折、胸腔积液等。

案例1中的被鉴定人入院时意识障碍，既往无高血压、动脉粥样硬化等病史，影像学检查未见主动脉发育异常，且其外伤史明确，合并严重的胸部损伤，综合分析认为本次事故在其主动脉弓远端夹层动脉瘤破裂的形成中起完全作用。

案例2中的被鉴定人，既往无高血压病史，影像学资料显示其主动脉夹层DebakeyⅢ型、未见主动脉发育异常，合并双飞挫伤、胸腔积液、多发肋骨骨折，说明此次事故暴力作用大，且伤后出现剧烈胸痛伴气促，其外伤史明确，损伤关联性强；住院期间检查见甘油三脂（TG）为2.02mmol/L，血脂为轻度升高，且其主动脉有少许粥样硬化，其有形成主动脉夹层的病理基础，但较为轻微，而交通事故的巨大暴力这一单独因素足以撕裂正常的主动脉内膜进而导致外伤性主动脉夹层形成，综合分析认为此次事故在其主动脉夹层形成的中起主要作用。

2.2.2 损伤程度鉴定

在《人体损伤程度鉴定标准》的相关条款中没有明确对外伤性主动脉夹层的规定，其中胸腔大血管破裂的5.6.2j）条为重伤二级，但此条款并未明确规定是否需要血管的全层破裂，在鉴定过程中鉴定人员对此条款的理解也有分歧。笔者认为，在对主动脉夹层的被鉴定人进行鉴定的过程中应考虑其夹层是否破裂，分情况进行鉴定。外伤性主动脉夹层起病急、死亡率高，尤其是主动脉夹层破裂的人员病情危重，若不能及早发现、及早治疗易危及生命。

案例1中，被鉴定人因此次事故致主动脉弓远端夹层动脉瘤破裂，依据《人体损伤程度鉴定标准》5.6.2j）款，评定为重伤二级。案例2中，被鉴定人因此次事故致主动脉夹层伴壁间血肿，依据《人体损伤程度鉴定标准》附录A并参照5.6.2j）款之规定，评定为重伤二级。

2.2.3 伤残等级鉴定

2002年颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）中没有涉及主动脉损伤的相关评残条款，而目前现行的《人体损伤致残程度分级》评残标准中，第5.8.3.7条“心脏或者大血管修补术后”是涉及大血管损伤的条款，随着医学水平的发展，许多新的微创手术方式及新型医学材料的应用，极大地减少了普通术式对人体所带来的损伤。笔者认为，本文中两个案例均采用置入主动脉支架的手术方式，虽不是传统意义上的大血管修补术，但其作用等同于大血管修补，因此对于治疗情况稳定后且恢复良好未遗留心功能障碍者，可依据《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条评定为伤残八级；若治疗后仍遗留明显心功能不全者，可根据心功能等级划分的依据，按照相关条款评定伤残等级。

2.3 法医临床鉴定实践引发的思考

鉴定人员在今后的鉴定过程中，若遇到外伤后出现主动脉夹层的案例时，要进行详细的文证审查，尤其是对手术记录、影像学检查资料等进行审查，此外还要对其受伤经过及既往病史、损伤等进行询问、查证。对于外伤性主动脉夹层后要求评残的患者，笔者认为，不应过早进行鉴定，要密切观察其治疗恢复情况，建议至少观察12个月。