COVID-19疫情下基于时间轴的护理应急管理策略实施

2020-07-16尹世玉黄丽红胡露红崔金锐刘俊雅

中国医院 2020年7期

■ 尹世玉汪晖黄丽红胡露红崔金锐刘俊雅

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。国家专门就疫情防控工作做出指示，要把提高收治率和治愈率、降低感染率和病亡率作为突出任务来抓。

有学者[2]在总结灾害救援经验教训中指出,混乱复杂的灾害环境对医院应急管理能力、综合护理能力提出严峻挑战。华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区(以下简称“同济医院”)自2020年1月25日接上级要求作为定点医院以来，经历了腾空院区、病区改造、收治患者、定位危重患者救治后病区升级、援助医疗队接管病区、医疗秩序正常运行等阶段。医院护理部在院区统一领导下，根据院区医疗工作变化的时间轴采取不同的护理应急管理策略，为降低患者病死率提供了有力的护理支持。

1 院区医疗护理工作变化时间轴

COVID-19疫情下院区医疗护理工作变化时间轴详见图1。医院应急管理的保障提供医疗救治核心系统[3]（包括响应、预案、急救、院感、心理等方面），人力资源支持（包括人力提供、培训演练等），服务保障（包括物资供给、装备维护保养、信息保障等）。在此基础上，根据院区医疗护理工作变化的时间轴，护理部提供相应的护理应急管理策略。

2 护理应急管理策略实施

护理应急管理主要是指通过建立护理管理制度，明确护理职责和流程，针对护理人员的工作职责和应急处置，进行有针对性地规范指引、行为规制和思想教育，从而提高护理人员的应急处置能力[4-5]。COVID-19疫情下，基于院区医疗护理工作变化时间轴的护理应急管理策略，主要是保障各时间节点特殊事件过程中护理工作有效、有序开展的一系列举措。

图1 COVID-19疫情下院区医疗护理工作变化时间轴

2.1 筹建病区阶段

（1）该阶段特点是随着COVID-19疫情的暴发，在保障医护人员安全的情况下，限时完成病区改造，尽快收治患者。同济医院院区一边对病房进行升级改造，一边收治重症患者。

（2）应用 COVID-19病区筹建标准化模板，包括开科指引与验收清单。在密集的病区改造、收治患者工作中，为了有效提高改造效率，为患者、援助医疗队提供同品质服务与硬件，医院护理部质控组在筹建第一、二个病区时汲取经验、总结反思，形成开科指引，包括病区改造分区图、标识与布置要求、护理工作职责、工作流程与规范等内容；从分区、布局、办公用品、医疗用品、仪器设备、标识标牌、流程、预案等各方面对病区进行了详细地说明与要求。在后勤进行病区分区隔断的同时病区护士长与护士进入病区，按照开科指引内容，在病区筹建中有重点、迅速将病区准备成待收治状态。验收清单用于在病区筹建过程中，分阶段进行相关工作验收。验收内容包括人力资源与到岗、培训内容与要求、物资到位与放置、隔离区域标识等。病区护士长通过电话向护理部提出验收申请，护理部派出副主任1名、总护士长1名，对病区筹建工作分阶段进行验收，帮助病区发现遗漏的准备工作和需要进一步完善的工作，协助病区进行资源协调，有效保障病区收治工作落实。

2.2 援助医疗队到达阶段

（1）该阶段特点是援鄂医疗队到达当天立即进行病区工作对接、准备正式收治患者。但是来自全国各地的医护人员对工作环境、流程、布局均不清楚，需要迅速有效地将相关信息告知医疗队员，确保患者顺利收治与救治，时间紧迫。

（2）①安排专人妥善安排医疗队的食、宿、交通等问题。②开展实地实景培训对接。每开一个病区，接管该病区的医疗队至少提前4小时到达该病区。我院区护理部主任、护士长分别介绍环境与工作流程：院区及防疫工作情况、病区布局与功能、关键流程（如动脉采血、密闭式吸痰等）的用物与配套（标本送检、医疗垃圾处理等）情况、隔离区医务人员分区管理、患者入院流程与路线、抢救仪器设备的位置与使用等。每介绍一项内容，便现场解答医疗队员提出的困惑及疑问，确保人人知晓。介绍完毕后，医疗队在病区进行全要素、全流程的个人防护演练，对工作流程进行梳理与融汇，以最快的速度投身到一线疫情防控工作。③对于医疗队认为需要协助的工作，如防护物资申请、耗材评估与请领、日常医疗环境的维护、消毒隔离工作落实、信息化医嘱处理等。在每个医疗接管的病区，安排护士长、清洁区助理、污染区主班治疗人员，按班次配备，帮助医疗队顺利开展医疗救治工作。

2.3 医院定位升级阶段

（1）该阶段主要特点为从COVID-19定点收治医院转变为COVID-19危重症患者救治医院，对每个病区的硬件、医护人员提出了更高的要求：病区中危重抢救仪器设备增加、护理人力资源配备需要更多、护理人员急救技能与各种危重急救仪器设备的操作使用需要进一步培训、各种物资耗材的管理需要更精细等。

（2）①护理部对病区所有资产进行摸底，从呼吸机、ECMO，到血糖仪、体温表进行清查与登记，综合评估各病区的急危重症救治硬件条件，并及时报告院方进行申请。②按照急危重症病区要求进行护理工作量的核算，为保证护理人员的安全与护理质量，将原有6h班改为4h班，进行相应的人力资源补充。③由护士长评估本病区所需重症护理特别培训内容，向护理部提出需求，如血液透析的护理、ECMO护理等。护理部对培训内容进行评估，如不需要专门资质的操作，则安排相应专家进入科室进行培训；如该操作需要专门取得资质的人员进行，则成立相应的护理团队，进入病区配合医生开展相应救治工作。④病区物资耗材分为每日消耗（如防护服、手消毒剂、擦手纸等）和特殊消耗（不同型号的呼吸机管路、纤维支气管镜等）。护士长每日填报《防护用品日消清耗单》交器材科，供防护物资调剂使用；当病区需要使用特殊耗材时，护士长需提出申请，确定耗材的采购、消毒处理等流程顺畅。

2.4 重症救治全面开展阶段

（1）该阶段的主要特点为医疗秩序实现正常，工作规范全面建立，工作重点集中到科学救治上来。要充分发挥国家队技术力量强、高水平专家集中等优势，密切沟通协作，运用治疗原则和手段，努力把病死率降下来、把业务水平提上去。

（2）①进一步加强患者收治护理管理工作，充分发挥关键护理人才的作用，成立院区COVID-19危重症患者定点收治医院战时护理部，18支国家医疗队护理领队担任护理部成员。战时护理部实行联席会议制，共同探讨制订护理管理制度、疾病护理、工作流程与预案、岗位职责等，并及时更新；建立微信群，加强医疗队护理人员之间交流合作；成立护理专家会诊团队，组织多学科会诊与疑难病例讨论，开展经验交流，提升危重症患者照护品质；落实护理安全管理，针对患者及护理人员安全及风险事件，提出防范措施并督促落实；强化日常督导，持续改进护理质量。②组织医疗队护理专家制订《新型冠状病毒肺炎重型、危重型患者整体护理要点》，并提供参考性《新型冠状病毒肺炎重型、危重型患者整体护理计划》，为临床护理工作提供指导。③促进多学科联合护理,结合国家医疗队护理人员的专业和专长，挑选相关专业护理专家，成立护理专家会诊团队，包括呼吸治疗护理会诊团队、肺康复护理会诊团队、ECMO护理会诊团队、CRRT 护理会诊团队、伤口造口护理会诊团队、心理护理团队、静脉治疗护理会诊团队、疼痛护理会诊团队、糖尿病护理会诊团队等。就各科室疑难护理问题组织相关护理专家进行护理会诊。

3 效果

同济医院作为COVID-19定点收治医院，两周之内共开放1 050张床位，共计23个病区，最高峰时24小时之内同时开放7个病区，需要实现武汉防疫指挥部要求的按时收治危重患者的目标。在全院病床全部收治患者的情况下，医院院区重症患者病死率从5.00%（2月13日）降到3.13%（2月22日）。

4 讨论

4.1 使用时间轴有助于构建护理管理关键节点时间序列，帮助理清思路

在护理应急管理过程中，护理管理者利用时间轴进行关键事件与决策的串联，将纷繁复杂的事情简化呈现，让护理管理者对事件的整体发展脉络有一个全局的认识；帮助护理管理者从庞杂的事务中发现事件的内在逻辑，在现有的管理机制上构建护理管理关键节点的时间序列，从时间思维角度去看大局，帮助提高护理应急管理决策的整理能力和运用能力。

4.2 基于时间轴的护理应急管理策略记录有助于管理者反思应急管理工作

应急处置能力不仅反映医疗机构的整体实力，也直接影响到救援效果[3]。基于时间轴的护理管理策略记录，从时间角度看待既往事件和既往决策，有助于帮助复现当时的情境，清晰地整理护理应急管理决策的脉络，对决策情况可以更深刻地再认识和反思。通过对事件的再梳理与护理应急管理决策逻辑再回顾，在探究过程中发现能够进一步提升或改善的地方；同时，对部分处理不够完善的环节及时进行查漏补缺。在此次梳理过程，及时发现由于人力资源紧张，关于已上岗护理人员的轮休替换梯队组建还需要进一步调整。