基层医疗卫生机构医疗服务能力态势分析及提升对策研究

■ 刘 笑 闵 锐

我国基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心 (站) 、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）[1]。加强基层医疗机构的发展是我国新医改工作的重点[2]。然而，诸多研究表明我国基层医疗机构医疗服务能力呈弱化态势[3-4]。基层医疗机构医疗服务能力的发展决定着我国分级诊疗格局的形成，关乎我国新医改成败的关键，对我国医疗卫生事业的发展具有重要的意义。因此，本文基于2015-2018年国家卫生统计年鉴相关数据，分析其发展现状并探讨其发展中的优势、劣势、机遇与挑战，为提升我国基层医疗机构医疗服务能力提供参考与借鉴。

1 基层医疗卫生机构医疗服务能力发展现状

1.1 基层医疗机构构成情况

数据显示[5-8]，2018年我国基层医疗卫生机构数目达94.36万个，占全国医疗卫生机构总数的94.1%。其中，社区卫生服务中心（站）占我国基层医疗机构的3.71%，乡镇卫生院占3.86%，诊所和医务室占24.17%，村卫生室占65.92%。从机构数量上看，我国基层医疗机构是我国医疗卫生机构的主体，其医疗服务能力的发展将受益更多的基层群众，同时影响我国医疗卫生事业的整体格局。

1.2 基层医疗机构资源配置情况

数据显示[5-8]，我国基层医疗机构在卫生设施上，床位数量由2014年的138.12万张增至2018年的158.36万张，但只占全国医疗卫生机构床位数的18.84%；万元以上设备由2014年的53.26万台增至2017年的71.95万台，但只占全国的8.25%。在卫生技术人员上呈较大涨幅趋势，2018年达268.3万人，但也只占全国的28.16%。随着国家的高度重视以及政策的大力支持，我国基层医疗机构医疗服务设施建设不断完善及医疗卫生队伍不断发展壮大，但医疗资源整体配置率仍然很低，基层医疗卫生机构服务能力相对不足。

1.3 基层医疗机构医疗服务利用情况

数据显示[5-8]，2018年我国基层医疗机构诊疗人次达44.1亿人次，较2017年减少0.2亿人次，占我国总诊疗人次的53.07%。住院方面，入院人数2018年达4 450万人，较2017年减少75万人，只占我国总住院人数的17.19%；医师日均担负床日2017年为0.8，低于我国医院2.6的水平；病床使用率2017年为60.3%，低于我国医院的使用率85.0%。虽然我国基层医疗卫生机构数量庞大，但却只承担极少的医疗服务，医疗资源闲置现象严重。总体来讲，我国基层医疗机构医疗服务能力与我国医院有着较大差距[9]。

2 基层医疗卫生机构提升医疗服务能力态势分析

2.1 内部优势分析

2.1.1 可及性佳且费用低，方便基层群众就医需求。相较医院，基层医疗机构服务半径相对稳定[10]。绝大多数基层医疗机构距离群众居住地较近，群众往返机构较为方便和省时。同时，由于基层医疗机构服务成本低且距离上优势明显等原因，群众的就医负担较轻。数据显示[5-8]，2018年我国社区卫生服务中心次均门诊费用为132.3元，人均住院费用为3 194.0元，乡镇卫生院分别为71.5元、1 834.2元，均远低于医院相应的274.1元、9 291.9元。基层医疗机构凭借其独特的地理与价格优势可为患者提供方便、可及与负担较轻的医疗服务，一定程度上增加了患者就医，为未来发展创造了有利条件。

2.1.2 家庭医生签约服务利用较强，利于增加患者黏性。2017年我国社区卫生服务中心家庭卫生服务人次数达2 000万人次，街道卫生院200万人次，占全国的52.39%[5-8]。说明我国基层医疗机构家庭医生服务利用程度较高。基层医疗机构开展家庭医生签约服务，可为患者提供免费的上门诊疗服务，一方面可充分接触群众以更加了解患者的实际需求并不断改善自身服务特点，另一方面基层医疗机构拥有以优质的医疗服务来增加患者黏性的优势，促进其诊疗服务能力的提升。

2.1.3 中医药服务不断发展，特色优势显著。2014-2017年，我国设有中医类临床科室的社区卫生服务中心/站及乡镇卫生院数量不断增加，床位规模不断扩大，中医类执业医师与中药师队伍也在不断壮大，详见表1。作为我国传统文化之一，中医药在基层群众中可接受程度较高，且技术较为简单，因此易于推广。加之中医药“治未病”的思想与基层医疗机构“预防为主”相合，基层医疗机构开展中医药服务具有重要的意义。我国基层中医药服务不断发展壮大，为基层医疗机构打造特色中医专业提供了有力支持，利于为基层群众提供特色中医药服务。

2.2 内部劣势分析

2.2.1 设备先进性不足，制约高层次诊疗活动开展。尽管我国基层医疗卫生机构万元以上设备数量有所增加，但是我国基层医疗机构设备集中在50万元以下，50万～99万和100万及以上设备极少，其中100万以上的设备占比不足1%，详见表2。这极大地说明了我国基层医疗机构设备先进性不足。而医疗设备在很大程度上决定了医疗机构诊疗活动的开展，设备先进性不足严重限制了医务人员对疾病的诊断与治疗。由于基层医疗卫生机构设备先进性不足，目前绝大多数基层医疗卫生机构仅能进行基础性疾病的诊断，而无法满足患者更高层次的诊疗需求，一定程度上将会制约基层医疗卫生机构服务能力的提升。

2.2.2 卫生技术人员数量不足且素质偏低，医疗诊治能力有限。近年来，我国基层医疗机构卫生技术人员数量不断增长，但远不及医院。同时，数据显示，2014-2017年我国社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员学历结构不断优化，各类医疗机构高学历卫生技术人才逐渐增多。但遗憾的是，我国基层医疗卫生机构较其他医院相比，卫生技术人员总体呈低学历状态，详见表3。而卫生技术人员的学历在一定程度上反映了人才的诊疗能力和技术水平，这就表明较其他医院我国基层医疗卫生机构人员素质偏低，诊疗能力有限，这必将制约基层医疗机构医疗服务能力的发展。

表1 2014-2017年基层医疗机构中医药服务发展概况[5]

表2 2014-2017年我国基层医疗卫生机构万元以上设备及构成比[5-8]

2.2.3 群众信任度低，难以成为基层群众首选。诸多研究表明，我国群众对基层医疗机构的满意度偏低，表现在对基层医疗机构的医疗水平、医疗设备、医疗环境、药品丰富度等诸多方面的不认可与不满意，对基层医疗卫生机构信任度低，由此带来的是多数群众在身体不适时就医首选较高级别医院而非基层医疗卫生机构，就连对慢病诊疗也较少有人选择基层医疗卫生机构进行首诊[11-12]。尽管基层医疗机构存在收费低、距离近等优势，但其医疗条件并未获得群众的满意与信任，因此基层医疗机构开展医疗服务时缺乏核心竞争力。

2.3 外部机遇分析

2.3.1 国家政策支持带来新机遇。自新医改以来，国家多次出台政策文件旨在提高我国基层医疗机构的服务能力，高度重视我国基层医疗机构能力发展问题。2018年9月，国家卫生健康委发布《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》，并配套印发相关机构服务能力标准，将基层医疗卫生机构的服务能力建设加以区分以推动其不断提升；同时，确定了开展基层医疗卫生机构服务能力评价，从而保障机构服务能力稳步提升而不受政策等因素干扰。国家对基层医疗卫生机构服务能力的高度重视和政策支持为其提升医疗服务能力带来新机遇。

2.3.2 分级诊疗体系帮扶作用显现。作为分级诊疗体系建设的关键，分级诊疗体系建设过程中出现以多种形式实现对基层医疗服务能力提升的帮扶作用，如上级医院以对口支援的形式派遣医师到基层支援；以医联体、医共体形式通过业务、技术等与基层建立合作纽带；以远程医疗的形式为基层提供远程培训、诊断、会诊等服务等[13]。在上级医院帮扶下，基层医疗卫生机构可实现为群众提供优质高效的医疗服务，一定程度上可帮助基层吸引患者就诊，为基层医疗机构医疗服务能力的提升创造了条件。

2.4 外部挑战分析

2.4.1 行政管控下人才引进难而流失日趋严重。当前，我国基层医疗卫生机构普遍存在缺少经营管理自主权的现象，事业编制由上级部门核定却缺乏核编时的科学考量。因此绝大多数基层医疗机构编制不足，造成基层机构引进所需人才面临超编、人才不足难以发展的两难境地。然而，在这本就人才难以满足机构发展的严峻形势下，基层医疗卫生机构许多人才被借调或借用到上级机构或行政部门，在编不在岗问题严重。上级机构对基层人才的调用及上级医院对患者的虹吸，可以说对基层医疗服务能力弱化起到釜底抽薪的作用[14]。

2.4.2 医保总额控制下诊疗服务积极性下降。为控制医疗费用不合理增长以减轻群众负担，我国实行基本医疗保险付费总额控制制度，规定基层医疗机构医保费用超支部分由基层医疗机构自己承担经济损失，这对超支现象严重占据多数的基层医疗机构而言无疑是巨大的发展限制与威胁。因此，在医保总额控制制度实施的过程中，基层医疗机构出现医保额度用完而推诿患者的不良现象。加之基层医疗机构本就对医疗风险的巨大担忧，多因共同作用下基层医疗机构开展诊疗服务积极性下降。

2.4.3 基本药物制度影响下医疗服务面临开展难题。我国基本药物制度对基层医疗机构用药限制较大而对上级医院限制相对较小，存在基层医疗机构药品种类与上级医院不匹配。同时，基层医疗机构缺药成常态，无法满足患者多样化的用药需求，造成患者因药上流较多及下转治疗困难，制约其基本诊疗服务的开展。然而，在基本药物制度开展的过程中，也存在药品招标平台上部分药品定价高于药店同厂同类同种药品的现象。

表3 2014-2017年我国医院及基层医疗机构卫生技术人员学历构成比(%)[5-8]

3 对策及建议

本研究借助态势分析法，提出基层医疗机构提高医疗服务能力战略，具体如下。

3.1 紧扣群众实际需求，发挥接地气优势

基层医疗机构的发展和医疗服务的提供必须紧紧围绕基层群众的实际需求，充分发挥以人为本的理念。基层医疗机构深处群众居住地附近，具有密切联系群众、充分了解群众需求的优势。因此，笔者建议基层医疗机构在实际了解群众就医需求的基础上，将群众的痛点、难点建设成特色专科，有目的地开展特色诊疗服务。同时，可充分利用上级医院的帮扶作用，有目的地加强人才培养和适宜技术开展以实现特色专科建设与发展。另外，基层医疗机构要充分发挥家庭医生服务作用，为群众提供优质服务以吸引患者到基层就诊而非医院首诊。基层医疗机构占据独特的地理优势，紧扣群众实际需求发展医疗服务将为其带来一番作为。

3.2 加强基层标准化建设，软硬件缺一不可

基层医疗机构标准化建设是其提高医疗服务能力的前提。面临我国基层医疗机构基础建设严重不足的现状，国家要加大投入，进一步规范基层医疗机构建设标准，继续完善基层医疗机构设施设备，加强基层医疗机构引进先进的仪器设备以改善设备先进性不足制约诊疗服务开展的难题；要加强基层医疗机构人才队伍建设，一方面国家要改革人事制度以减少编制问题对基层医疗机构人才引进的制约；另一方面基层医疗机构要裁减冗员以优化人才队伍并建立有效的激励机制来提高员工工作积极性。同时，基层医疗机构要提高将卫生资源转化为医疗服务能力的效率，最大程度地提高其医疗服务能力。

3.3 保障医疗质量为前提，多措施充分应对医保控费

医疗机构提高医疗质量不仅可以增强其竞争力，还能降低医疗成本，这与医保控费的目标不谋而合。因此，基层医疗机构在应对医保控费时必须以保证医疗质量为前提。笔者建议，基层医疗构可通过开展临床路径实现对医疗质量精细化和专业化管理以控制医疗费用不合理的增长[15]；加强信息化建设，利用信息化手段加强对医疗行为的实时监控，及时规避过度医疗等非正常医疗行为的发生；实行科学的集中预算制度，加强医务人员对医疗费用的计算以降低成本并减少损失，同时可有效降低医院管理成本[16]。

3.4 基本药物制度要因地制宜，基层医疗机构要转变观念

作为一项惠民政策，基本药物制度在实施的过程中必须因地制宜。基本药物制度一方面要以我国的基本国情为出发点，在充分考虑患者医疗需求和听取群众意见的基础上适当对基本药物目录进行调整与补充，并改变基层医疗机构与医院药品种类不匹配而引发的诸多问题的局面；另一方面要严格审批药品招标采购及供应等各环节，改善基层医疗机构缺药和部分药品价高等问题。当然，基层医疗机构要做好对医务人员基本药物制度的培训工作，改变医务人员传统用药习惯，推动临床基本药物的合理使用[17]。