急性坏疽性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术疗效分析

王建党

河南上蔡县人民医院外科 上蔡 463800

急性坏疽穿孔性阑尾炎是普外科常见急腹症之一，病情重、进展快，治疗不及时，可引起阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎，甚则感染性休克等并发症，对患者生命安全造成严重威胁。故一旦确诊，应急诊实施阑尾切除术。本研究通过对2016-02—2019-02间在我院接受阑尾切除术的70例急性坏疽性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性研究，以分析开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均首次发病，均依据临床表现、超声等影像学检查结果确诊，并经术中所见及术后病理学检查结果分型。(2)体温≥38.5℃，白细胞计数≥12×109/L，中性粒细胞计数升高。(3)患者具签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重循环、呼吸、神经、血液等系统疾病者。(2)发病时间>72 h者。(3)阑尾周围脓肿形成者。将2016-02—2017-02间行传统开腹阑尾切除术的32例患者作为开腹组：男18例，女14例；年龄18～60岁，平均32.64岁。病程48～71 h，平均56.10 h。将2017-03—2019-02间行LA的38例患者作为腔镜组：男22例，女16例；年龄19～60岁，平均33.12岁。病程49～70 h，平均55.30 h。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2方法[1-3]腔镜组：气管插管全麻，患者取头高脚低位左倾10°～20°卧位。脐缘做1 cm切口穿刺建立CO2气腹，腹压维持13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔镜后探查，常规三开孔法施术。吸净脓液，沿结肠带寻找阑尾，无损钳提起阑尾展开阑尾系膜。超声刀分离、切断阑尾系膜至根部。若阑尾根部组织充血水肿不明显，距根部0.5 cm处以丝线双重结扎后切断，电凝残端黏膜，不做荷包缝合。若阑尾根部组织严重充血水肿，或根部已坏疽穿孔，可用腔镜直线切割缝合器将阑尾及其周围少许的盲肠壁整体切除闭合。甲硝唑溶液、0.9%氯化钠液彻底冲洗腹(盆)腔，留置引流管，排出CO2。可吸收线缝合各切口。予以开腹组患者实施传统开腹阑尾切除术。2组术后均予以抗感染和对症治疗。

1.3观察指标比较2组患者手术及术后胃肠功能恢复时间、镇痛药物使用率、住院时间和并发症发生率等指标。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组术后胃肠功能恢复时间、镇痛药物使用率和住院时间均优于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后并发症腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

急性坏疽性阑尾炎患者常因腹腔污染程度重、阑尾壁水肿明显，尤其是穿孔位于阑尾根部时，阑尾残端处理难度较大等，给术后恢复带来较大困难，故曾经作为LA的禁忌证[4]。但诸多报道指出，传统开腹阑尾切除术损伤大，术野局限，无法清晰探查和彻底冲洗腹(盆)腔。不仅容易形成腹腔脓肿等并发症，且切口感染发生率高达5%～7%；尤其对于肥胖患者，因术中探查和定位阑尾困难性大，只得延长切口，增加手术时间，甚至可致二次手术治疗，不利于患者术后顺利恢复[5-6]。

近年来，随着微创手术技术的不断完善和术者的手术经验的积累，LA因具有以下主要优势，已广泛应用于急性坏疽性阑尾炎的治疗，并取得了满意的效果。(1)术野清晰，有利于迅速定位阑尾位置，减少盲目探查及肠管牵拉。(2)在相对密闭环境下施术，能够最大限度地缩短肠管在空气中的暴露时间，从而减少对肠管的干扰。(3)手术空间大，能全面探查并彻底冲洗腹(盆)腔内的脓液及渗出液。(4)切口小，且有Trocar保护，避免了切口与坏疽阑尾及脓液的接触，明显降低术后切口感染、腹腔脓肿形成，以及肠梗阻的发生风险[7]。我们的研究结果亦显示，实施LA患者术后胃肠功能恢复时间等各项指标均显著优于行开腹阑尾炎切除术的患者，临床效果肯定。

毕竟急性坏疽性阑尾炎实施急诊LA的风险较高，故应注意：(1)严格掌握手术适应证和具有熟练的镜下缝合、结扎技术；更要具备较强的责任心和足够的耐心。(2)根据阑尾壁及盲肠壁充血水肿的程度、穿孔的部位不同，采用不同的方法处理阑尾残端[8]。本研究中我们对3例阑尾根部组织严重充血水肿，或根部已坏疽穿孔的患者，采用腔镜直线切割缝合器将阑尾及其周围少许的盲肠壁整体切除闭合，无1例术后发生肠瘘。(3)为防止术后形成腹(盆)腔脓肿，和腹膜对毒素的吸收，应对腹(盆)腔腹腔彻底冲洗并放置引流管。但对于阑尾坏疽穿孔形成局限脓肿患者，则用湿纱布将其蘸尽即可，慎行腹腔冲洗,以免引起炎症扩散[9]。

综上所述，对急性坏疽性阑尾炎实施LA治疗，患者术后恢复快、并发症少，是安全、可行的手术方式。但须严格掌握手术指征和规范进行手术操作。