DRGs付费的现状分析和对策

仇润丽

摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的出现，在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质量和水平已经成为现阶段值得探讨的课题，DRGs付费是国际上比较先进的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议，目的在于充分的发挥出DRGs付费的重要性作用，促进我国医疗事业得到健康可持续的发展。

关键词：DRGs付费;现状分析;对策

一、DRGs付费现状分析

（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

2012年，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。近几年来，我国相关管理部门和医院加大了对DRGs付费的研究力度，2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础，例如某市参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类，依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证全市住院定点医疗机构前12个月住院患者的病例数据，完成分组603组，病例入组率达99.98%。

我国是发展中国家，与其他国家相比有着不同的医疗资源和医疗体制，实施DRGs付费方式需要投入大量费用，做好大量基础性的工作，操作难度较大。因此要认识到实施DRGs付费方式是一个系统复杂的过程，需要多项配套措施来进行配合，这样才能保证DRGs付费方式的顺利实施。

二、DRGs付费的优缺点分析

（一）DRGs付费的优缺点

1. 有利于控制医疗费用的不合理增长

实施DRGs付费中，每一个患者的住院费用仅与患病的病种相关，与住院期间的费用和服务质量无关，因此就会避免一些不必要的医疗，减少了很多的检查项目，卫生资源得到了节约，控制了医疗费用的不合理增长。DRGs实施的目的，则是为了有效控制医疗费用的快速上涨，减轻由此产生的财政负担。公开报道显示，自1983年实施DRGs以来，美国医疗费用的增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率一年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。

2. 优化了医疗资源

由于不同的医疗机构有着不同的诊疗水平，通过DRGs付费能够促进不同医疗机构进行公平竞争，实现优胜劣汰，对医疗资源可以起到优化配置的重要性作用。

3. 减少了医患的经济负担

实施DRGs付费能够在很大的程度上减轻医患的经济负担，提高了医院的服务质量和服务效率，患者的付出和享受成正比，患者对医院的满意程度也大大提升，改善了医患关系。

4. 提高了医院的管理水平

医院為了减少患者的住院日，以及达到预期的治疗效果，就要对医师水平和管理进行强化，加大成本核算，使得医患在限额的范围内得到更好的治疗，这样就可以提升医院的管理水平。

（二）DRGs付费的缺点

1. 应用上的问题

诊断和操作是DRGs付费方式分类的基础，因此仅仅适用于一些治疗方式和诊断方式对治疗结果和资源消耗有显著影响的病例，一些康复病例、门诊病例等并不能得到适用。

2. 门诊费用可能上涨

在实施DRGs付费后，医院为了获得经济利益，会减少患者的实际的住院日期，因此一部分住院费用会向门诊方面转移，很有可能造成门诊费用上涨，卫生部门也要很好的控制卫生服务费用。

3. 投入较大

对不同疾病的测算是一个系统复杂的工作，因此就需要投入大量的财力、物力和人力，也需要专业人才和完善的信息系统进行支持，加大了医院管理的成本。

4. 容易诱发骗保行为的发生

在实施DRGs付费方式之后，诊断界线并不够清晰，提供医疗的服务者为了获取较多的补偿，通常会对诊断进行升级，这就会导致诱导患者住院或手术的行为发生，甚至会发生骗保行为。

三、完善DRGs付费的建议

（一）提高组织管理水平

组织是根本，因此医院应成立DRGs收付费方式改革领导小组，领导要高度重视，正院级领导任组长，专门负责DRGs改革的组织协调工作，下设DRGs改革办公室（建议设在医保办、医务、护理、病案、财务、物价、信息等相关部门参加），具体负责工作落实。明确DRGs分组、分组标准、运行流程及结算，制定相应的监管机制及配套措施。

（二）做好监督反馈工作

在实施DRGs付费支付方式之后，医院需要提高医疗服务的质量，对临床诊疗规范进行统一，建立起严格的审查和监督机制。例如医院可以制定出专业的评估监督体系，单独设立专业的评估机构，对医疗机构的诊疗行为进行严格监督，如果出现要求患者提前出院或不接受疑难病患的医疗机构，就要加大对其处罚的力度。同时也需要制定出严格的考核医疗质量的制度，对医院案例首页的编码进行定期的抽查，如果出现较多编码错误就要对其进行处罚。我国政府的相关部门要根据DRGs付费方式的具体内容来评审医疗机构，对数据进行详细分析。

（三）政府部门要提高推动力

实施DRGs付费方式离不开政府部门的支持，需要政府部门完成顶层设计工作，并得到医疗保险、卫生、社会保障等相关部门的协助，以及较多的政策支持。同时我国也需要加强相关DRGs付费的立法，不断完善医疗卫生机制，加大对卫生医疗事业的投入力度，这样既可以保证支付标准的合理性，也可以有效控制医疗费用的不合理增长。

（四）树立先进的管理理念，提供人才支持

医院的管理者转变传统的思想观念，树立起先进的医院付费观念，正确理解DRGs付费方式的真正内涵，对具体操作流程要熟练掌握，这样才能在实施DRGs付费过程中较好的对全局进行掌握，合理分配物力资源和人力资源，促进DRGs付费方式的顺利进行。同时实施DRGs付费方式需要专业的人员来完成，因此要培养这方面的人才，这样才能提高DRGs付费方式的科学性。

（五）建立DRGs预付费用的定价机制

现有的医院定价机制需要根据DRGs付费方式进行适当的调整，这样才能适应DRGs付费方式的需求，一方面对DRGs付费方式的目录进行确定，由质控和研发机构提出具体的建议，经过医保等相关部门的确认，逐渐形成标准统一的DRGs支付目录，按照不同地区的具体情况来分步实行DRGs预付费机制;另一方面建立DRGs预付制的额外支付原则，这样能够有效的防止医疗机构降低醫疗服务质量，并需要制定严格的审核机制。

四、总结

综上所述，DRGs付费方式是一种先进的支付方式，因此需要结合我国实际情况，制定出符合我国国情的DRGs付费方式，要认识到实施DRGs付费并不是一蹴而就的，为实施DRGs付费方式营造出一个良好的环境，实现医院、患者、职工共赢。

参考文献：

[1]李燕，尤金亮.银川市职工生育保险制度调整特点与效果分析[J].科技创新与应用，2013（11）.

[2]马勤.基于DRGS思路的X公立医院亏损的原因分析及补偿路径的研究[D].南京农业大学，2014.

[3]刘元明，刘欢.新医改下运用DRGs手段提高医疗质量管理探析[J].经济师，2018（12）.

（作者单位：临汾市医疗保险基金管理中心稽查科）