广西公立医院药品零差率政策实施效果研究

彭 蓉，韦小飞，覃娴静，杨翠连，凡滇琳，冯启明

(1.广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西 南宁 530021；2.广西柳州市人民医院医疗质量控制科，广西 柳州 545006)

2012年，国务院明确提出破除以药补医机制，实施药品零差率政策。随后全国各地积极探索，陆续实施了以药品零差率为主的公立医院综合改革，并对改革成效做了检验及分析[1]。但现有的相关研究常以一个[2-4]或多个[5-7]试点医院为研究对象，而以整个省份做为研究对象的相对较少。广西从2015年起在县级公立医院全面实施药品零差率政策，城市公立医院药品零差率政策也在2017年全面铺开，时间较长，数据较为充足，实际运行效果与存在问题也显现得较为充分。本研究拟选取广西所有公立医院作为研究对象，全面分析广西公立医院药品零差率政策实施前后广西公立医院医疗费用结构、患者经济负担、医生工作量以及医院收入等的变化情况，探索医药改革过程中存在的不足并提出对策建议，以期为进一步完善和优化公立医院建设提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以广西公立医院为研究对象，选取药品零差率政策实施前1年至政策全面铺开当年，即2014-2017年连续4年数据进行分析。数据来源于2018年《中国卫生健康统计年鉴》、2015-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及2015-2018年《广西卫生和计划生育统计提要》，部分数据依据相关原始数据计算得到。

1.2 研究方法

运用Excel 2010对2014-2017年广西及全国公立医院门诊和住院患者人均药费、人均检查费、次均医药费用、医院药品收入、财政补助收入以及医院业务量等数据进行统计分析，并使用比率分析法分析人均药费、检查费占比及不同收入项目占医院总收入比重情况，挖掘各项数据变动的原因。

2 结果

2.1 药品零差率政策实施前后患者人均药费及检查费变化情况

实施药品零差率政策后，广西公立医院门诊和住院患者人均药费占比均呈下降趋势，广西门诊患者人均药费占比由2014年的45.6%下降至2017年的39.6%，下降了6.0%；住院患者人均药费占比由2014年的34.8%，下降至2017年的28.4%，下降了6.4%；在药品零差率政策全面推行的2017年，人均药费占比下降最快，下降了2.9%。全国门诊患者人均药费占比则由2014年的49.3%下降至2017年的44.0%，下降了5.3%；住院患者人均药费由2014年的38.4%下降至2017年的30.9%，下降了7.5%，由此可见，广西患者的人均药费占比低于全国平均水平，见表1。

表1 2014-2017年广西与全国公立医院患者人均药费及占比 元(%)

而与此同时，实施药品零差率政策后，广西公立医院门诊和住院患者人均检查费不断增加，其占比也呈上升趋势。广西门诊患者检查费占比由2014年的21.4%增长至2017年的21.9%，增长了0.5%；住院患者人均检查费占比由2014年的9.4%增长至2017年的10.3%，增长了0.9%。全国门诊患者检查费占比由2014年的18.9%增长至2017年的19.3%，涨幅为0.4%；住院患者人均检查费占比由2014年的8.3%增长至2017年的9.0%，涨幅为0.7%。可见，广西患者的人均检查费占比高于全国平均水平，见表2。

表2 2014-2017年广西与全国公立医院患者人均检查费用及占比 元(%)

2.2 药品零差率政策实施前后门诊和住院患者次均医药费用

2.2.1 门诊和住院患者次均医药费用变化情况

如表3所示，2014-2017年，广西与全国公立医院门诊和住院患者次均医药费用均呈增长趋势。从患者次均医药费用来看，广西无论是门诊次均费用还是住院次均费用，均低于全国平均水平；从卫生费用增长率来看，广西2014-2017年门诊次均住院费用年均增长率为4.94%，低于全国5.08%的水平；住院次均住院费用年均增长速度为5.66%，高于全国4.88%的水平。

表3 2014-2017年广西与全国公立医院门诊和住院患者次均医药费用情况

2.2.2 门诊和住院患者次均医药费用增长率变化情况

从门诊患者次均费用增长速度来看，全国公立医院门诊患者次均医药费用增长速度呈下降趋势；广西公立医院门诊患者次均医药费用增长速度在2014-2016年亦呈下降趋势，但在2017年全面实行药品零差率政策后，门诊患者次均医药费用增长速度有较明显的提升，并超过全国门诊患者次均医药费用增长水平。从住院患者次均费用增长速度来看，全国住院患者次均医药费用增长速度在2015年上升，而后两年均呈下降趋势；广西住院患者次均医药费用增长速度在2014-2016年变化不大，但在2017年全面实行药品零差率政策后也有明显提升，并超过全国增长水平，同时也超过药品零差率政策实施前住院患者次均医药费用增长速度，见图1、图2。

2.3 药品零差率政策实施前后医院业务量变化

从表4可以看出，广西在实施药品零差率政策后诊疗人次与入院人数均有较大增长，医师日均负担诊疗人次与日均负担住院床日进一步缩短，并在2015-2017年趋于稳定，但在2017年广西全面推开药品零差率政策后，医师日均负担诊疗人次又有小幅提升，且历年广西医生工作量均高于全国平均水平。

表4 2014-2017年广西与全国公立医院医疗服务及病床使用情况

图1 2014-2017年广西与全国公立医院门诊患者次均医药费用增长率

图2 2014-2017年广西与全国公立医院住院病人人均医药费用增长率

2.4 药品零差率政策实施前后平均药品收入与财政补助收入

从2015年实施药品零差率政策以来，广西公立医院总收入持续增长，其中平均药品收入占总收入的比重逐年下降，由2014年的34.50%下降至2017年的28.44%，下降了6.06%；而财政补助收入占总收入的比重由2014年的7.45%增长至2017年的8.34%，增幅仅为0.89%。同期全国公立医院总收入亦呈逐年增长趋势，其中平均药品收入占总收入的比重由2014年的37.98%下降至2017年的31.13%，下降了6.85%；而财政补助收入占总收入的比重由2014年的7.71%增长至9.24%，增幅为1.53%。可见，广西整体药品收入占医院总收入的比重低于全国平均水平，而财政补助收入占比增幅与全国平均水平相比偏低，见表5、表6。

表5 2014-2017年广西公立医院平均药品收入与财政补助收入情况

表6 2014-2017年全国公立医院平均药品收入与财政补助收入情况

3 讨论

3.1 药品零差率改革初见成效

研究结果显示，从2015年实施药品零差率政策以来，广西公立医院门诊及住院患者人均药品费用占比逐渐降低，其中住院患者药费占比由政策实施前的34.8%下降至28.4%，降幅明显，且在药品零差率政策全面推行的2017年，人均药费占比降幅最大，说明药品费用增长得到较好的控制，用药结构趋于合理化，初步实现了预期目标，这与冯俊[8]、陈婷[9]的研究结果相似。而与此同时，广西公立医院门诊和住院患者人均检查费占比均高于全国平均水平，增幅亦高于同期全国增长水平，且检查费占比仍呈持续增长趋势。

取消药品加成是最大的改革红利，堵住了医疗机构通过药品加价渠道非正当创收的口子，大幅减少药价虚高和药品浪费现象，是公立医院综合改革的重要一步。

3.2 次均医药费用控制效果不够理想

实行药品零差率政策后，广西公立医院门诊和住院患者次均医药费用仍不断增加，次均医药费用增长速度在2014-2016年呈下降趋势，但在2017年全面实行药品零差率政策后，患者次均医药费用增长速度不降反升，并超过全国门诊患者次均医药费用增长水平，药品零差率政策对患者次均医药费用控制效果不够理想，浙江[10]、青海[11]等地同类研究中也出现类似情况。出现该现象的原因一定程度上是由于医院将收入来源转移到未纳入药品零差率改革的检查、化验等项目上，导致次均医药费用下降不明显；同时由于分级诊疗未落实到实处，居民就医偏好仍倾向于“大医院”“大专家”，而“大医院”“大专家”服务收费价格较高，从而导致患者次均医药费用增加。此外，医保政策变化也可能成为影响次均医药费用增长的原因[12]。在公立医院综合改革大背景下，一方面要完善对非技术服务收入的监测体系，加强对非技术服务收入的整体约束和控制，防止医院通过提高非技术服务收入占比作为主要补偿渠道；另一方面应当加快推行分级诊疗制度，将在乡镇卫生院或社区卫生服务中心就能看好的常见病留在基层治疗，既不浪费基层医疗资源，又能缓解患者“看病难”“看病贵”的就医局面。

3.3 科学合理的医疗服务价格体系亟待构建

2015年，广西在实施药品零差率政策后诊疗人次与入院人数均有较大增长，这可能是由于药品价格下降，群众健康需求得到释放，就诊人次也随之增长。同时，广西历年医师日均负担诊疗人次、日均负担住院床日均高于全国平均水平，在2017年全面推开药品零差率政策后，医师日均负担诊疗人次又有小幅提升，可见医务人员工作负担较重。医院业务量快速增长而医疗服务价格调整较慢的现状无法满足改革需求，例如现今实行药品零差率政策后，广西二级及以下公立医院部分医疗服务项目仍按2005年规定的医疗机构等级差价确定，随着社会经济的快速发展，十多年未调整的医疗服务价格无法体现医务人员劳动价值，不利于药品零差率政策的可持续推进。在药品收入下降、工作量增加的情况下，为了保证医务人员利益不受损害，建议在改善公立医院收入结构，降低药品和卫生耗材收入比重的同时，应提高诊疗、手术、护理、中医民族医等业务收入中劳务性收入比重，通过制订合理的分配机制，提高医护人员技术服务报酬，激励医护人员规范诊疗行为，提高临床诊断的准确率、治疗的有效率[13]，从而保证在医务人员利益不受损害的情况下，使老百姓获得更多实惠。

3.4 建立长效财政投入机制，维护医院公益性质

药品零差率政策实施后，药品收入占公立医院总收入的比重逐年下降，财政投入虽然大幅增加，但增长速度缓慢，未能有效弥补医院由于药品收入下降而带来的收入缺口。且公立医院补偿以事后间接补偿为主，医疗费用与医院收入挂钩，关系公益性的核心体制机制还没有建立，不利于有效遏制医院的过度诊疗行为。政府应建立长效的财政投入机制，应当以先付制为主，将医院建设、运行和人员费用纳入政府对公立医院的投入预算中，而不能主要依靠事后购买服务。同时设立鼓励性补助，通过建立体现医院公益性的考核指标体系，将公立医院整体运营业务指标与公益性考核指标紧密结合起来，促进医院减少逐利行为，激发内在动力，实现健康、高效的运转[14]。此外，医院管理者应加强对医院精细化管理，坚持“精、准、细、严”原则，强化预算约束，降低医院运行成本，提高医疗设备使用率，走优质、高效，公益性显著的可持续发展道路。