图解临床常见心房颤动伴宽QRS波的鉴别

孙海燕 于小林 高兰 白雪 杜振兰

心房颤动(atrial fibrillation,AF)伴偶然出现的宽QRS波，临床的主要鉴别内容有二：① 室内差异性传导(aberrant ventricular conduction，AVC)，是指进入心室的激动落入前序激动的生理不应期内而发生传导障碍，造成QRS波群呈一侧束支阻滞型畸变的心电图现象；② 室性早搏(ventricular premature contraction，VPC)，起源于心室的异位激动过早出现并夺获心室，形成宽大畸形的QRS′波。

AVC和VPC的心电图表现形似，但发生机制和临床意义却有着本质区别。房颤环境下的AVC为生理性，而VPC则多为病理性，二者的鉴别一直是临床的重点和难点。文献报道的各种鉴别方法多采用列表形式，未见详细图解形式的报道[1-4]。由于二者的鉴别牵涉到图形识别的成分，用例图解释的方法更清晰、易懂。

下列各鉴别点的收集来源于文献[1-8]，主要有15个。其中，AF+AVC指房颤伴室内差异性传导，AF+VPC为房颤伴室性早搏，QRS′为VPC或AVC心搏的宽QRS波群。

1 Ashman定律

心室传导系统的不应期与前心动周期的长度相关。心动周期长，其动作电位时间长，复极延缓，不应期也随之延长。如图1，如果一个心搏(R2)，其前面有个长RR间期(R1-R2)，其后的心搏(R3)又提早出现(形成短R2-R3间期)，R3就容易发生AVC。这种长短RR周期容易形成AVC的心电现象称为“Ashman定律”或“Ashman现象”。

图1 长短周期后容易出现室内差异性传导的“Ashman现象”

而AF+VPC则不符合Ashman定律：如图2。心搏R前的RR间期不算长，后继激动(虚线框内QRS′)提早出现的程度也不显著，QRS′的出现不具备长短周期特点；更重要的是，后面有典型长短周期却没出现QRS′波，因此该QRS′不符合Ashman定律，为VPC。

图2 房颤伴室性早搏

2 联律(或短)间期是否固定

各个提早出现的QRS′波与前序心搏之间的间期(联律间期)是否近似或相等。

AF+VPC联律间期固定：如图3。3个虚线框内QRS′波的联律间期均为395 ms，固定等长；而其前的RR间期长短不等且无序，因此QRS′波为VPC。第二个QRS′与正常下传的心搏融合，形成了室性融合波，此现象也支持QRS′为VPC的判断(后面还要讨论)。

图3 房颤伴室性早搏的联律间期固定

AF+AVC的短间期是不固定的：如图4。3个虚线框内QRS′与前R波的间期分别是379 ms、383 ms和345 ms，不固定等长。此外，3个QRS′波的形态在V1导联都呈右束支阻滞型，此现象也支持QRS′为AVC的判断。

图4 房颤伴室内差异性传导的短间期不固定

3 QRS′提前量(联律间期)

Ashman定律是“长短周期”后容易出现AVC。这里单说“短周期”。

AF+AVC和AF+VPC都是提前出现而属于短(联律)间期。总体上看，AF+AVC短间期的范围较AF+VPC的联律间期局限。有两个方面的机制解释：① AF+AVC的短间期短不过房室交界区的“动态绝对不应期”，而VPC不受此不应期的影响，只是受限于心室的不应期，正常情况下，房室交界区与心室相比不应期较长。因此，若能充分表现出来，最短的AF+VPC联律间期会短于最短AF+AVC短间期；② AF+AVC因受Ashman定律影响，短间期较长时AVC不出现，而VPC不受此定律的影响，在舒张晚期室早、并行心律室早等环境下，QRS′可以出现得很晚。因此，同一患者，最长的AF+VPC联律间期一般长于最长AF+AVC的短间期(图5～6)。

图5上、下两图为V1和V5导联同步描记。第1个QRS′波为AVC，其前短间期仅有309 ms；第2、6、7个RR间期时间都比较短(未超过400 ms)，QRS波群未见畸形；第二个虚线框内QRS’为VPC，其联律间期为594 ms，相对同导联的AVC偏长。

图5 房颤伴室内差异性传导和房颤伴室性早搏的短间期

图6的QRS′为室性早搏，其联律间期更是长得明显，甚至长于同导联最短基本心律的RR间期。AF+AVC和AF+VPC这两个短(联律)间期显著不同，在Lorenz RR间期散点图上还有特征性表现，下面的讨论中还会提到。

图6 长联律间期室性早搏

4 QRS′前周期

QRS′前周期即图1中形成QRS′波短周期之前的那个长R1-R2间期。

按照AVC形成的Ashman定律，前周期越长，图1心搏R2的不应期也越长，提早出现的心搏越容易落入它的不应期内，形成AVC的概率越高。

如图7，发生QRS′时，如果其前周期足够长(645 ms)，短周期足够短，这样就形成了符合“长短周期”条件的Ashman现象，QRS′波为AVC；反之，前周期不够长(450 ms)，短周期(联律间期)不够短，这种环境下生成的QRS′波显然不符合Ashman定律，为VPC。

图7 前周期长容易引起室内差异性传导，而室性早搏的前周期不一定长

5 QRS′初始向量

AVC属于室上性激动，尽管不完全，但进入心室的初始时段是沿希浦系在室内扩布的，因此QRS′波初始向量与基本正常下传QRS波相同(图8A中虚线框内QRS′波)。VPC为心室起源，在室内以异位兴奋点为中心向周围扩布而不是通过希浦系，因此QRS′波初始向量与基本正常下传QRS波不尽相同(图8B中虚线框内QRS′波)。

鉴于V1导联房颤f波的干扰，这里特选择一例

窦律环境下VPC与正常QRS波初始部分的比较(图9)。

在胸前导联的横面投影上，V1导联指向右前方的+115°，其左前方的垂直轴为+25°，得出V1导联室上性激动除极心室的初始r波(相当于V1导联的R波峰时间RWPT)不超过40 ms。AF+AVC为室上激动，尽管有一侧的束支阻滞，但却符合这一条件；而VPC从开始除极心室的那一刻，靠的是心肌细胞之间的传递，除极速率缓慢，致使V1导联RWPT延长，形态也多与室上性r波不同[9]。

图8 室内差异性传导的QRS′初始向量与基本心律QRS波相同，室性早搏则不同

图9 室性早搏的QRS’初始向量与基本心律QRS的不同

6 V1导联QRS′形态

AF+VPC多呈R、qR和Rs型，单相或双相，起始无r波或r波粗钝，不符合典型束支阻滞的图形(图10)。

图10 室性早搏的QRS′在V1导联呈单相或双相波

而AF+AVC相反，多呈3相，右束支阻滞型，较少呈左束支阻滞型，起始有r波，并符合典型右束支阻滞图形(图11)。

图11 室内差异性传导的QRS′在V1导联呈3相波

7 QRS′波的易变性

AF+AVC时，QRS′波的易变性大，如图12所示。

箭头所指心搏呈左束支阻滞型，因提前程度不同，落入前一心搏不应期的深度不一，右束支阻滞程度不相同，从而导致QRS′波的宽窄程度不一，QRS′3最宽(128 ms)，QRS′4次之(110 ms)，QRS′ 2最窄(92 ms)。

而AF+VPC(单源和非并行心律型)时，QRS′波形态固定，或易变性小(图13)，但需排除室性融合波。

图12 房颤伴室内差异性传导时，QRS′波群形态多变，不固定

Fig.12 AF+AVC shows variable and unfixed QRS′ wave group

图13 房颤伴室性早搏时，QRS′波群形态多固定不变

8 QRS′时间

AF+VPC的QRS′波时间多较长(>140 ms)，特别是有器质性心脏病临床背景的患者；而AF+AVC的QRS′波时间多较短(≤140 ms)(图14)。

9 无人区(西北)电轴

AF+VPC时，VPC可起源于心室的任何部位，因此，VPC可表现为无人区电轴；而AF+AVC时，激动由希浦系统传导，呈左束支或右束支阻滞图形，不会出现无人区电轴(图15)。

图14 房颤伴室性早搏时，QRS′波群较宽，而房颤伴室内差异性传导时，QRS′波群较窄

图15 房颤伴室性早搏时，可出现无人区电轴的QRS′波，而房颤伴室内差异性传导却不会出现

10 室性融合波

AF+VPC，特别是在如下两个背景下：① 舒张晚期室性早搏；② AF伴快室率，RR间期短至VPC的联律间期时，容易形成室性融合波。而AF+AVC不容易形成室性融合波(图16)。

11 QRS′出现与房颤室率快慢的关系

AF+AVC多在快室率环境下出现(图17)，而AF+VPC多在慢室率环境出现(图18)。

12 QRS′后类代偿间期

AF+AVC无或仅有短类代偿间期(图19A)，而AF+VPC多有并且是较长的类代偿间期(图19B)。

13 QRS′形成二联律

AF+VPC容易有VPC二联律的表现(图20A)，而AF+AVC很少形成二联律(图20B)。

图16 房颤伴室性早搏时，可出现室性融合波，而房颤伴室内差异性传导却不容易出现

图17 快室率房颤时，容易出现室内差异性传导

图18 室性早搏不一定非要在快室率房颤时出现

图19 房颤伴室内差异性传导时，其后多没有较长的“类代偿间歇”，而房颤伴室性早搏却多有长间歇

图20 房颤伴室性早搏时可出现早搏二联律，而房颤伴室内差异性传导却很少出现

14 QRS′连续出现(蝉联现象)

AF+AVC的QRS′波常成串出现，形成连续宽QRS′波的蝉联现象(图21A)；鉴于室速临床相对少，因此AF+VPC多单发或成对出现(图21B)。

15 Lorenz散点图

Lorenz散点图是一种能综合反映AF+VPC、AF+AVC各鉴别点的图形表达方式，并能提供一些心电图所不能反映的信息[10]。结合与指针选区相对应的片段心电图和临床资料，使鉴别诊断更简捷、快速、准确[11]。

图22A为AF+VPC的24 h Lorenz散点图。灰色点集为QRS’波群，片段心电图证实为VPC，黑色呈扇形分布的点集为窄QRS，片段心电图提示为AF。它所提供的直观信息：① VPC频发；② 联律间期短而固定；③ 室率快、慢环境下都发作频繁；④ 其后的类代偿间期可有可无；⑤ 快室率环境下，VPC并非发生在最短的RR间期上；⑥ 有室性融合波、成对或成串(短阵室速)出现的嫌疑(经片段心电图全部得到证实)。

图22B为AF+AVC的24 h Lorenz散点图。灰色点集为QRS′波群，片段心电图证实为AVC，黑色呈扇形分布的点集为窄QRS，片段心电图提示为AF。它所提供的直观信息：① AVC出现频度较大；② 其短间期短而不固定；③ 多在快室率环境下发作；④ 其后有类代偿间期的不多；⑤ 尽管不绝对，但AVC基本发生在或靠近最短的RR间期上；⑥ 快室率区域有较多成对或成串(蝉联现象)出现的QRS′。上述各项均经片段心电图全部得到证实。

图21 房颤伴室性早搏时，多为单发或成对，而房颤伴室内差异性传导却可以连发，形成蝉联现象

A：AF+VPC；B：AF+AVC

需要说明的是，上述各项鉴别点，并非都是一成不变的。在临床实践中，二者所具有的鉴别点经常混合重叠，甚至角色互换。Lorenz散点图已经提示了这方面问题，这也是为什么AF+AVC和AF+VPC鉴别诊断难的原因。机械地运用鉴别点、单靠心电图分析的特异性很差，准确性不高。这里仅举几例图解说明：① AF+插入性VPC，没有类代偿间期(图23)；② AF+成串出现的AVC形成蝉联现象，仍需和AF+成串出现的VPC(短阵室速)进行鉴别(图24)；③ AF+VPC也可符合长短周期的Ashman现象(图25)；④ 近希浦系VPC，QRS′也可不宽(图26)。

图23 房颤，插入性室早，其后没有“类代偿间期”

图24 房颤，短阵室速，需与房颤伴连续室内差异性传导的蝉联现象相鉴别

图25 房颤、室早，却符合长短周期的“Ashman现象”

图26 房颤，近希浦系起源的室性早搏，QRS′较窄(120 ms)

心房颤动伴宽QRS波心电图在临床较为常见，而临床意义不同，鉴别诊断有非常重要的临床意义。本文通过图解的方式全面详实地讲述了二者的鉴别点，相比图表和文字更直观和形象，同时也阐明二者之间在表现上存在交叉和重叠。因此，在临床工作中，应根据各自的特点多方面综合分析，才能做出正确的诊断，为临床治疗提供可靠依据。