结缔组织病相关肺动脉高压合并心包积液患者临床特点分析

王慧，张娜，刘永玉，吴秀华，赵音，杨振文，曹洁，董丽霞，魏蔚

（1.天津医科大学总医院风湿免疫科，天津300052；2.天津医科大学教务处，天津300070；3.天津医科大学总医院心脏科，天津300052；4.天津医科大学总医院呼吸科，天津300052）

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是以肺小动脉结构重建，肺血管阻力进行性增高，最终导致患者右心功能衰竭和死亡的一类疾病,结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是引起疾病相关PAH 的常见原因之一[1]。心包积液既是PAH的常见临床表现，亦是CTD 较为特异的症状之一，前者多认为与右心功能失代偿相关，提示患者病情重、预后差，是患者死亡的危险因素之一[2]；后者的发生机制是心包组织的免疫炎症过程，提示疾病病情活动[3]。国内外研究显示，心包积液是反映PAH 病情程度及提示预后的危险因素，但心包积液与结缔组织病相关肺动脉高压（connective tissue disease associated pulmonary arterial hypertension，CTD-PAH）的关系目前还不十分明确。本文通过比较CTD-PAH 有心包积液与无心包积液患者的临床特点，分析心包积液量与右心功能指标及免疫炎症指标的相关性，探讨心包积液对于CTD-PAH 患者的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008 年6 月-2016 年6 月于天津医科大学总医院风湿科及心脏科住院经右心导管检查诊断为CTD-PAH 的61 例患者，收集患者首次经右心导管确诊PAH 时的一般情况和辅助检查结果，包括性别、年龄、世界卫生组织心功能分级（WHO Fc）、血尿酸、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、右心导管检查结果及超声心动图结果等。根据超声心动图结果将患者分为心包积液组（n=33）及无心包积液组（n=28），比较两组患者一般情况、实验室检查、超声心动图及右心导管检查结果差异。将心包积液量与免疫炎症指标、WHO Fc、血尿酸、右心导管检查及超声心动图结果进行相关性分析。根据系统性红斑狼疮疾病活动度（SLEDAI-2000）将系统性红斑狼疮（SLE）患者分为两组，SLEDAI≤4 分为疾病相对缓解组，SLEDAI＞5 分为疾病活动组，比较两组SLE 心包积液发生率的差异。

1.2 诊断标准 所有CTD 均符合相应的美国风湿病学院或国际公认的风湿病分类标准，CTD 的诊断和疾病活动度的评价均由有经验的风湿科医生确定。SLE 患者均根据SLEDAI-2000 进行疾病活动指数评价。PAH 诊断标准：海平面静息状态下，由右心导管测得平均肺动脉压力（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3 Wood units[4]。心包积液量分级标准：超声心动图测得心包腔内液性暗区＜10 mm 为少量；液性暗区10～20 mm 为中量；液性暗区＞20 mm为大量[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0 软件进行分析，对于正态分布及接近正态分布的计量资料采用(±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数或（和）百分比表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。两变量相关性分析采用Spearman秩相关性分析法，P＜0.05 为统计学有意义。

2 结果

2.1 一般情况 61 例患者女性60 例（98.4%），男性1 例（1.6%），平均年龄（43.4±14.6）岁，基础疾病分别为SLE 31 例（50.8%），原发性干燥综合征（pSS）12 例（19.7%），系统性硬化症（SSc）6 例（9.8%），混合性结缔组织病（MCTD）4 例（6.6%），特发性炎性肌病（IIM）4 例（6.6%），未分化结缔组织病（UCTD）3 例（4.9%），类风湿关节炎（RA）1 例（1.6%）。心包积液组23 例少量心包积液，8 例中量心包积液，2例大量心包积液。

2.2 心包积液组与无心包积液组的临床特点比较

2.2.1 一般情况及实验室检查 两组患者年龄、WHO Fc、IgG、CRP、ESR差异无统计学意义（均P＞0.05）。心包积液组较无心包积液组血尿酸、NT-proBNP 更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CTD-PAH 患者无心包积液组与有心包积液组临床指标比较Tab 1 Clinical features of the CTD-PAH patients with or without pericardial effusion

2.2.2 右心导管检查指标 心包积液组较无心包积液组平均右心房压（mRAP）、右心室舒张末压（RVEDP）更高（均P＜0.05）。两组间mPAP、心脏指数（CI）及PVR 差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2.3 超声心动图指标 心包积液组较无心包积液组右心房舒张末期横径（RAD）、右心室舒张末期横径（RVD）增加，收缩期肺动脉压（sPAP）更高，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 心包积液量与其他临床指标的相关性 心包积液量与血尿酸、NT-proBNP、mRAP、RVEDP、RAD及RVD 呈正相关（均P＜0.05），见表2。

表2 心包积液量与其他临床指标的相关性分析Tab 2 The correlation of pericardial effusion volume with other clinical indicators

2.4 SLE-PAH 与心包积液 31 例SLE-PAH 均为女性，平均年龄（38.2±12.4）岁，20 例有心包积液（12例少量心包积液，7 例中量心包积液，1 例大量心包积液）。与无心包积液的患者相比，SLE-PAH 心包积液的患者IgG 降低[（2 508.9±1 204.0）mg/dLvs.（1 801.7±654.1）mg/dL，P=0.06]、CRP 升高[（0.82±0.59）mg/dLvs.（0.84±0.90）mg/dL，P=0.96]、ESR 降低[（35.3±25.2）mm/hvs.（23.1±13.8）mm/h，P=0.20]。根据SLEDAI 评分将30 例SLE 患者分为疾病相对缓解组和疾病活动组（1 例患者部分病例资料缺失，未能评估SLEDAI），两组间有心包积液者的比例差异无统计学意义（P=0.14），见表3。

表3 SLEDAI 对于SLE 患者心包积液的影响Tab 3 The effect of SLEDAI on pericardial effusion in SLE patients

3 讨论

心包积液是PAH 的常见临床表现之一，肺动脉压力升高导致右心房室壁张力增高，心脏血流通过静脉及淋巴管流入右心房的重吸收途径受阻，从而出现心包积液[6]。文献报道PAH 心包积液的发生率约为21%～29%，以少量心包积液多见[7-9]。CTDPAH 出现心包积液的概率约为32.5%～46.0%[7,10-11]。本研究心包积液的发生率为54.1%，稍高于文献报道结果。

临床研究发现虽然PAH 的病变位于肺血管，但右心功能才是影响患者预后的主要因素[12]。NTproBNP 产生于心室内，在心室容量负荷和(或)压力负荷增加的情况下合成，在心脏壁受压时由心肌细胞释放[4]。血尿酸是嘌呤的代谢产物，提示周围组织细胞缺氧，血液灌注不足，代谢受损，上述两个指标是评价PAH 病情程度的重要血清学标志物[13]。本研究发现心包积液组NT-proBNP 和血尿酸水平更高，升高程度与心包积液量呈正相关，提示心包积液与可能与PAH 病情程度相关。右心导管检查测得的mPAP、mRAP、RVEDP 及CI 可以反映右心血流动力状态，对于评价PAH 病情程度及远期预后有重要的临床意义[12]。本研究心包积液组较无心包积液组mPAP、mRAP、RVEDP 更高，心包积液量与mRAP 和RVEDP 呈正相关，但两组患者的PVR 和CI 无差异，提示心包积液可在一定程度上反映右心功能，是否增加样本量能获得更好的结果，需更多的临床数据进一步证实。超声心动图能够较为准确的评估PAH 患者心脏结构及室壁运动情况，RA 及RV 扩大提示右心功能失代偿[6]。本组数据分析发现心包积液组右心扩大，心包积液量与右心大小相关。此外本研究还发现虽然心包积液组sPAP 更高，但心包积液量与sPAP 相关性分析无统计学意义，这可能是因为在右心功能较差或存在心肌受损的患者中，sPAP 并不能真实的反映右心功能的变化。

文献报道CTD-PAH 较其他类型的PAH 出现心包积液的概率更高，中至大量心包积液更常见，有浆膜炎较无浆膜炎的患者在接受积极的免疫抑制治疗后病情改善更明显[14]，推测心包积液可能是CTD 疾病活动的表现。但本研究未能证实免疫炎症指标和疾病活动程度与心包积液相关、首先这可能是因为CTD 发病机制复杂，不同的CTD 发生PAH机制不同，更细致的临床分型研究可能会得出更有意义的结果。其次本组资料中多数患者在诊断PAH时已接受激素及免疫抑制剂治疗，血沉、CRP 及IgG等并不能有效反映患者免疫及炎症状态。再次本研究进一步分析了SLE-PAH 和心包积液的关系，发现心包积液组中SLE 轻度及以上病情活动者比例存在升高趋势,但未能获得统计学意义，是否扩大样本量能够获得更有意义的临床研究结果，值得期待。

CTD-PAH 的心包积液可能与右心功能下降相关，但不能除外原发病的参与。临床上在面对CTD-PAH合并心包积液的患者时，尤其是基础疾病为SLE 的患者，需系统的评价原发病及PAH 病情，给予原发病和PAH 的治疗，旨求更好的改善患者的临床症状及远期预后。