儿童腹腔镜胆总管囊肿切除及Roux-en-Y空肠肝总管吻合术后胃瘫综合征1例报告及文献回顾

泰州市人民医院疝儿外科 周 扬，徐明山

上海交通大学医学院附属新华医院儿外科 潘力迦，吴晔明

患者女，17岁，因“上腹部胀痛不适1 d，B超提示胆总管囊状扩张”入院。营养状况良好，身高162 cm，体重80 kg，无呕吐、腹泻、发热。腹部MRI检查提示：胆总管囊状扩大，最大截面大小约35 mm×26 mm (图1、图2)。术前完善准备工作，患者系未成年女性，对手术表现出高度紧张与畏惧。全麻后在腹腔镜下切除胆总管囊肿，距屈氏韧带约20 cm处横断空肠，关闭远端空肠，空肠经结肠中动脉的右侧无血管区系膜处隧道至肝下行胆肠吻合，近端空肠与远端下方小肠行端侧吻合。术后恢复可，第4天起恢复饮食，并于第9天出院。至术后第14天患者出现呕吐，进食后加重，呕吐物为胃内容物，有上腹部饱胀不适。体格检查：上腹胀，见胃型，腹软，无压痛、包块。血常规、肝功能、电解质均无异常。胃镜检查提示：食管通畅，胃蠕动迟缓，幽门至十二指肠通过顺利。消化道造影提示：胃蠕动弱，胃扩张潴留，造影剂停留胃内。变换体位后见少量造影剂通过十二指肠进入空肠(图3)。予以胃肠减压后引流量达900～1 300 mL/d。诊断为术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)，再次收治入院，予以禁食、持续胃肠减压，并在胃镜引导下置入鼻空肠营养管，行肠内营养支持。治疗过程中注意纠正水、电解质平衡。观察一周，病情稳定后出院随访，经空肠肠内营养支持。术后第29天，患者腹胀症状开始好转，胃管引流量逐渐减少至100～200 mL，开始正常排气排便，拔除胃管，保留空肠营养管。术后第36天，增加口服营养配方粉，逐渐减少空肠营养量。术后第42天恢复经口流质饮食，无恶心、呕吐等不适，同时消化道造影提示：胃蠕动、排空活动增加，造影剂十二指肠内通过通畅(图4)。术后第54天，上述症状已完全消失，拔除鼻空肠营养管，完全经口饮食，痊愈后测体重较术前减轻20 kg。

讨 论 小儿外科腹腔镜技术日趋成熟，越来越多的小儿腹部手术在腹腔镜下完成。与传统开腹手术相比，腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合具有创伤小、术中出血少、术后康复快等优势，因此逐渐成为治疗先天性胆总管囊肿的主要手术方式[1]。但腹腔镜手术亦可发生严重的术后并发症，应引起临床医师的重视。PGS是指术后出现的胃肠动力紊乱，不伴有消化道机械性梗阻，主要征象为胃排空障碍的综合征，多继发胰十二指肠手术后[2-3]；也有报道，胃轻瘫可出现在功能性胆囊疾病患儿中[4]。Katz等报道一例15岁儿童先天性膈疝术后出现难治性胃瘫，最终行Billroth Ⅰ式胃次全切除才得以恢复[5]。对于需要长期肠管喂养的患儿，行胃造瘘术虽然是常用的治疗手段，但可能造成胃瘫[6]。有报道接受活体肝肺移植术后的患儿可出现胃瘫，如果后续治疗不佳还会造成严重后果[7]。但儿童腹腔镜胆总管囊肿切除术Roux-en-Y空肠肝总管吻合PGS至今未见报道。一旦出现长期的胃瘫，患者必然会出现腹部不适及营养不良，对患者的生理及心理造成创伤，而目前的首选治疗方案为保守治疗且多可治愈[8]。神经-化学因素、炎症反应、阿片类麻醉药物、部分胃切除、补液过多、低血压及缩血管药物等多种因素可能与胃瘫的发生有关[9]。各种因素相互作用，患者胃肠功能的恢复受到了严重影响，且患者的住院时间及费用增加，应引起高度重视。

PGS的确切发病机制尚未明确，可能与以下因素相关[10]：(1)精神因素：术前高度应激状态可导致自主神经功能紊乱，激活交感神经，从而导致胃肠道排空障碍。本例患者为未成年儿童，术前曾表现高度紧张与恐惧，可能是病因之一。(2)手术的去神经作用：腹部手术后交感神经兴奋，胃肌电活动受到抑制，延缓胃排空。通常胃肌电活动可较快恢复，本例患者于术后14 d才出现严重胃扩张、呕吐，可能性较低。(3)胃电起搏细胞的缺失及移行性肌电综合活动的降低：胃的肌电活动波形分为慢波与快波两种类型，慢波的节律控制着快波的频率。胃电起搏细胞因手术原因被部分切除，不能达到慢波的阈电位，不能产生有效刺激，移行性肌电综合活动被减弱，胃的蠕动受到影响[11]，导致患者胃瘫症状变得更严重。但本例患者的术式未涉及到胃，可能性较低。(4)消化道完整性的破坏：胃肠道是一个统一协调的整体，各部分的活动既独立又相互协调，消化道的解剖改变可能诱发PGS。本例患者行肝管空肠Roux-en-Y吻合术，重建了消化道解剖关系，可能影响消化道完整性。(5)性别：与男性相比，女性PGS发生率更高，女性体内雌激素及一氧化氮水平较高，可能对胃的蠕动产生影响[12]。(6)其他：术中出血量多、术后内环境紊乱、术后镇痛、腹腔感染、营养不良、心理因素等均可引起PGS。这是首次报告腹腔镜胆总管囊肿切除术后出现PGS。本例患者术前无异常病史，腹腔镜胆总管囊肿切除及Roux-en-Y空肠肝总管吻合术后出现PGS，分析推测精神因素及消化道完整性的破坏可能是诱因。但目前病例较少，仍需更多证据支持，具体发病机制亦有待更多的研究证实。

PGS的诊断主要依靠临床症状如腹胀、呕吐、恶心等，结合以下5点可诊断为PGS[13]：(1)结合胃镜或消化道造影等检查，排除消化道机械性梗阻，但存在胃潴留；(2)>800 mL/d胃管引流量，且持续超过10 d以上；(3)无明显内环境紊乱，如水、电解质紊乱、酸碱失衡；(4)无可能引起PGS的潜在基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；(5)无服用影响平滑肌收缩的药物史。本例患者术前无特殊既往史，术后出现胃纳差，并伴有恶心、呕吐。消化道造影显示胃排空较慢，胃镜检查排除了上消化道梗阻，胃内胃液大量潴留，胃肠减压每日引出大量胃液，均超过800 mL，持续近半月。且患者术后无可能引起胃瘫的服药史，该患者腹腔镜胆总管囊肿切除术后出现PGS诊断明确。

PGS是一种非机械性梗阻的功能性疾病。临床诊断明确后，主要采用非手术治疗。如上所述，PGS的发病机制与病因不十分清楚，各类诱发因素的存在决定了需采取综合的治疗方式，其治疗策略包括：(1)缓解患者的心理压力，争取患者积极配合治疗，可缩短治疗时间。(2)维持患者内环境的稳定，予以禁食、胃肠减压，注意白蛋白的补充、血糖的稳定。(3)胃瘫诊断明确后留置鼻空肠营养管，予以肠内营养支持，这对促进胃肠道的蠕动意义重大，同时能维护肠黏膜屏障，使肠源性感染的几率降低。(4)胃动力药的使用增强了胃肠道蠕动，促进胃排空，如多潘立酮片、甲氧氯普胺片及西沙比利。(5)减少胃肠道消化液的分泌，如奥美拉唑、生长抑素的使用，可减轻胃负担，促进胃蠕动恢复。(6)使用大环内酯类如红霉素及其衍生物，可迅速纠正胃的紊乱节律，促进胃排空。(7)中医针灸具有益气活血、疏通经络的功效。有报道称足三里针灸治疗可调节胃肌电节律，促进电节律的恢复，促进胃排空[14]。也有学者报道，针灸可明显改善糖尿病胃瘫患者的消化不良症状[15]。(8)温盐水洗胃，促进胃排空、胃肠蠕动。本例患者诊断明确后即行胃肠减压，放置鼻空肠营养管、开通静脉补液，维持患者内环境稳定，保证营养给予。在急性期后以空肠内营养为主，避免长期肠外营养造成的菌群移位、紊乱等并发症。排除机械性梗阻后，术后胃瘫多于1～2个月后自行恢复。

综上所述，PGS是功能性疾病。腹腔镜胆总管囊肿切除术后出现PGS的病例少见，一旦发生应及时诊断。采用非手术综合治疗，如行肠内肠外营养支持、胃肠减压、保持内环境稳定等利于患者恢复。