简化三维标测指导下射频消融治疗在阵发性室上性心动过速的应用研究

黄德华 郑伊颖 黄晓渝

【摘要】 目的 探讨简化三维标测指导下射频消融（RFCA）治疗在阵发性室上性心动过速（PSVT）的应用价值。方法 47例经心电图证实的阵发性室上性心动过速患者， 根据患者本人及家属的意愿分为观察组（25例）和对照组（22例）。观察组采用Ensite-NavX简化三维标测技术射频消融治疗， 对照组采用传统X线指导下射频消融治疗。比较两组患者X线曝光剂量、放电时间、手术时间、手术耗材费用以及手术成功率、并发症发生率。结果 观察组X线曝光剂量（91.08±61.26）mGy低于对照组的（227.18±34.81）mGy， 放电时间（136.80±55.51）s短于对照组的（169.09±38.16）s， 手术时间（95.84±16.30）min长于对照组的（87.55±9.12）min， 手术耗材费用（41116.88±2310.85）元高于对照组的（33076.59±2304.63）元， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组手术成功率为92.00%与对照组的100.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率4.00%与对照组的4.55%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 简化三维标测指导下射频消融治疗阵发性室上性心动过速安全有效， 可明显减少X线曝光量和放电时间， 未来将更广泛的用于临床对阵发性室上性心动过速患者的射频消融治疗。

【关键词】 阵发性室上性心动过速;射频消融;简化三维标测

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.020

阵发性室上性心动过速是临床常见的心律失常， 主要包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。不同性别和年龄均可发生， 临床主要表现为心悸， 严重者可出现晕厥、心绞痛甚至心力衰竭。多数患者会反复发作， 严重影响正常工作生活。传统的治疗方法包括迷走神经刺激、抗心律失常药物、直流电复律等， 但上述方法只能终止室上性心动过速的发作， 无法达到根治的效果。经导管射频消融是目前根治室上性心动过速的主要手段， 成功率高达96%以上， 复发率3%～7%。传统的射频消融治疗是在X线引导下置入电极导管， 直接记录多导腔内心电图， 根据局部电位的特征对心动过速进行分析并确定消融靶点， 然后通过射频能量对局部心脏组织造成不可逆损伤， 从而终止心动过速发作。目前临床广泛采用的是在传统消融治疗基础上发展起来的三维标测系统指导下射频消融治疗。常用的三维标测系统有EnSite-NavX三维标测系统（美国圣犹达医疗） 和CARTO三维标测系统（美国强生医疗）。本研究采用的是EnSite-NavX三维标测系统。EnSite-NavX三维标测系统是通过在患者体表贴三对电极片， 每对电极片之间通过低能电流， 形成三维正交电场， 据此感知和定位电场内电极和导管的位置和移动， 帮助建立心脏各腔室的三维模型。本研究采用简化的三维标测方法指导下对PSVT患者进行射频消融治疗， 和传统的X线指导下射频消融进行比较分析， 评价该方法的疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年12月本院心内科收治的47例经心电图证实的阵发性室上性心动过速患者， 其中男23例， 女24例;平均年龄（43.15±13.33）岁;其中术中证实AVNRT患者14例， AVRT患者33例（左侧旁路16例、右侧旁路17例）。根据患者本人及家属的意愿分为观察组（25例）和对照组（22例）。

观察组患者平均年龄（45.76±12.93）岁;男13例， 女12例。对照组平均年龄（40.18±13.45）岁;男13例， 女9例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组在X线透视下常规放置高位右房（HRA）、冠状静脉窦（CS）、希氏（His）束、右心室（RV）标测电极， 通过程序性刺激等方法行心内电生理检查明确室上性心动过速类型及射频消融。观察组先在X线辅助下， 将冠状静脉窦电极及右心室电极放置到位， 应用Ensite-NavX三维标测系统建立冠状静脉窦图像， 通过电生理检查初步明确室上性心动过速类型， 用消融导管在三维标测系统辅助下确定希氏束位置并做好标记， 进一步电生理检查确定心动过速类型和消融靶点， 然后按照《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材心律失常分册》、《心脏电生理及射频消融》等技术规范要求进行消融治疗。消融温度为50～55℃、功率为30～35 W。AVNRT者消融慢径路， AVRT中的右侧旁路在三尖瓣环靶点处进行消融， 左侧旁路常规全部采用穿刺房间隔的技术到达二尖瓣环靶点位置进行消融。

1. 3 观察指标 记录比较两组患者X线曝光剂量、放电时间、手术时间、手术耗材费用以及手术成功率、并发症发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者X线曝光剂量、放电时间、手术时间、手术耗材费用比较 观察组X线曝光剂量（91.08±61.26）mGy低于对照组的（227.18±34.81）mGy， 放电时间（136.80±55.51）s短于对照组的（169.09±38.16）s， 手術时间（95.84±16.30）min长于对照组的（87.55±9.12）min， 手术耗材费用（41116.88±2310.85）元高于对照组的（33076.59±2304.63）元， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者手术成功率和并发症发生率比较 观察组有2例消融不成功， 1例为左后间隔心外膜旁道， 在心内膜消融未能成功， 为保证安全性需用冷盐水消融导管在心外膜消融或外科处理， 因本院尚无冷盐水消融导管故未作进一步尝试;另1例为术中出现心包填塞并发症中止手术。观察组手术成功率92.00%与对照组的100.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中1例发生心包填塞， 经心包穿刺引流等处理后患者病情平稳;对照组中1例发生穿刺部位血肿， 经加压包扎后血肿消退;观察组并发症发生率4.00%与对照组的4.55%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

自20世纪80年代开始使用常规X线透视指导下经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速， 经导管射频消融术发展迅速， 特别是随着CARTO和EnSite-NavX等三维标测系统的广泛使用， 使消融靶点更加精准、X线辐射剂量大幅减少， 安全性与并发症发生率优于或至少不劣于传统消融方法[1]， 目前已成为阵发性室上性心动过速的一线治疗。《2019年欧洲室上性心动过速管理指南》[2]对症状性、复发性AVNRT和AVRT都建议首选射频消融治疗， 对于无明显症状的初次发作患者如果不同意药物治疗或药物治疗无效者也推荐射频消融治疗。本研究中， 无论是传统的X线指导下射频消融还是三维标测指导下射频消融都显示出很高的成功率和很低的并发症发生率， 表明本中心已熟练掌握该项技术。

常规的导管射频消融是在全程在X线透视下进行操作的， 这必然对患者及医生造成一定程度的X线辐射伤害， 而三维标测系统引导下进行消融能很好改善这种情况。一项随机对照研究[3]显示在对成人AVRT（右侧旁路）患者行射频消融中， Ensite-NavX三维标测系统与比常规X线下透视下消融相比较， 总透视时间（4.0±3.7）min短于对照组的（22.9±6.2）min， X线曝光剂量（8.8±6.7）mGy少于对照组的（53.8±7.6）mGy， 差异有统计学意义（P<0.05）。此外， Casella等[4]一项大型前瞻性多中心随机对照试验将262例AVRT（右侧旁路）患者随机分为两组， 分别于Ensite-NavX三维标测系统或常规X线透视下行射频消融治疗， 结果显示Ensite-NavX三维标测系统通过减少X线曝光剂量， 可使患者、术者X线辐射风险降低96%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究结果显示， 观察组X线曝光剂量低于对照组， 放电时间短于对照组， 手术时间长于对照组， 手术耗材费用高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组手术成功率92.00%与对照组的100.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率4.00%与对照组的4.55%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。这表明三维标测系统指导下导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速具有成功率高、术后并发症发生率低， 且能够明显减少患者及手术操作者的 X 线辐射剂量， 从而降低辐射相关损伤的优点， 值得在阵发性室上性心动过速的治疗中广泛推广运用。

目前在发达国家或我国的大城市， 三维标测指导下射频消融已逐渐取代传统的X线指导下射频消融， 但标准的三维标测射频手术4万～5万元的耗材费用， 对于经济欠发达地区或相对贫困的人群来说还是不小的负担。所以开始有中心尝试一种新的、简化的射频消融策略用于临床。德国的Stec等[5]此前进行的一项多中心、大样本的前瞻性研究中， 在 EnSite-NavX三维标测引导下， 经股动、静脉入路送入2根电极导管进行建模、标测和消融治疗。结果显示， 同传统X射线引导下射频消融术相比， 简化的2根导管消融策略同样安全有效， 成功率与传统射频消融术相当， 并不延长手术时间， 也无严重相关并发症出现。本研究采用了类似的简化三维标测技术， 减少了2根电极的置入（高右房电极和希氏束电极）， 减少了约7000元的费用。虽然从电生理研究的角度可能存在不足， 但通过术前动态心电图必要时食道调搏的评估可有效的发现除室上性心动过速以外的心电问题。此外， 如确有必要刺激高右房或希氏束， 可以采用消融导管代替从而弥补。而从临床治疗阵发性室上性心动过速的角度来所， 简化的三维标测已能满足临床需求， 并没有因为缺少2根电极而降低手术成功率和安全性。

本研究中， 观察组手术时间较长， 这主要是消融前三维系统的连接调试、标测建模的时间比对照组要长， 而且和病变相对复杂、需要穿刺房间隔等操作步骤相关（观察组有11例为左侧旁路， 对照组只有5例為左侧旁路）;手术耗材费也较高， 这主要是因为观察组要用到体表电极， 但通过减少2根电极导管可以减少约7000元的费用， 相比标准三维标测手术费用已大为降低。虽然观察组手术时间和手术耗材费用劣于对照组， 但作者认为， 三维标测技术作为一项新的消融技术， 在X线曝光量、消融时间、靶点定位精确方面优势明显， 且消融成功率、并发症方面与传统方法相当。加上简化手术策略减少手术费用， 术者掌握该技术要比传统消融方法学习曲线更短。

综上所述， 简化三维标测指导下射频消融治疗阵发性室上性心动过速安全有效， 可明显减少X线曝光量和放电时间， 未来将更广泛的用于临床对阵发性室上性心动过速患者的射频消融治疗。

参考文献

[1] 丘嘉， 唐安丽. NavX三维标测系统的原理及在阵发性室上性心动过速射频消融中的应用. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2014， 28（2）：98-100.

[2] Calkins H. The 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Tachycardia. Eur Heart J， 2019， 40（47）：3812-3813.

[3] Ma Y， Qiu J， Yang Y， et al. Catheter ablation of right-sided accessory pathways in adults using the three-dimensional mapping system：a randomized comparison to the conventional approach. PloS One， 2015， 10（6）：e0128760.

[4] Casella M， Dello Russo A， Pelargonio G， et al. Near-zero fluoroscopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrhythmias：the NO-PARTY multicentre randomized trial. Europace， 2016， 18（10）：1565-1572.

[5] Stec S， Janusz Sledz， Mazij M， et al. Feasibility of Implementation of a "Simplified， No-X-Ray， No-Lead Apron， Two-Catheter Approach" for Ablation of Supraventricular Arrhythmias in Children and Adults. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2014， 25（8）：866-874.

[收稿日期：2020-03-03]