群组孕期保健干预模式对孕产妇分娩结局及心理状态的影响

胡菊莲，周 临，屠美云

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 产科，浙江 杭州 310006)

第五次国家卫生服务调查[1]结果显示，目前我国剖宫产率为41%，远高于世界卫生组织推荐的15%剖宫产率警戒线[2]。在剖宫产指征构成中，孕妇分娩知识不足、分娩恐惧及分娩自我效能不足等非医学因素占比达24.55%[3-4]。通过规范化的孕期保健干预有效提升孕妇自我效能是降低非医学指征剖宫产率的关键。群组孕期保健模式遵循以孕妇为中心，强化提升自我效能，以小组聚会的形式进行孕期检查、健康教育和自我管理等[5]。目前，该模式已在多个国家展开应用，并在改善妊娠结局、提高孕妇自我效能等方面起到积极作用[6]。由于该模式在我国的应用仍处在探索阶段，本研究旨在探讨群组孕期保健对孕妇分娩结局、纯母乳喂养及心理状态的影响，为模式推广提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7—10月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产科门诊建卡并接受产检的孕妇120名。按照自愿原则纳入60名研究对象为观察组，实施群组孕期保健模式，随机选取同时期孕妇60名为对照组，实施常规孕期保健模式。纳入标准：年龄≥18周岁；妊娠24～28周；小学及以上文化程度；临床资料完整；单胎头位；选择在本院分娩；孕妇及家属均知情自愿参与研究。排除标准：不能完整参与本研究；孕期存在严重并发症或者合并症；存在精神病病史或沟通障碍者、新生儿畸形。观察组：年龄18～34岁，平均(25.36 ±4.56)岁；孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；文化程度初中及以下15名，高中(中专)29名，大学及以上16名；对照组孕妇年龄19～34岁，平均(25.03 ±4.69)岁；孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周；文化程度初中及以下14名，高中(中专)31名，大学及以上15名。2组年龄、孕周、学历等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 孕期保健

1.2.1 观察组 观察组孕妇实施群组孕期保健模式。根据孕龄相近分组原则将入组孕妇分为6组，每组10名，参照《孕前和孕期保健指南(2018版)》[7]设定本研究干预实施时间为孕24～28周至分娩，每次1.5～2小时，共6次。干预实施小组包括1名主任助产师、2名产科护师、2名助产士，小组成员均经过统一理论、实践培训及考核，并开展演示教学和成员练习，保证每位成员都能熟练、清晰地将健康教育课程结合该模式倡导的方法进行演绎，并能够引导孕妇展开讨论、调动现场积极性。群组孕期模式分为3部分，即孕期自助检查、健康教育、社会支持。(1)孕期自助检查：要求孕妇每次小组会议提前30 min到场，由助产士指导并鼓励孕妇自测体重、血压、胎心、孕龄、腹围等项目，并认真填写在孕期保健手册上。目的在于让孕妇形成自我管理的意识，掌握简单的护理技能，养成定时监测的习惯，以便在家也可实现良好的自我管理。(2)小组讨论式健康教育：由围产专家及助产士结合我国孕妇围生期常见问题共同归纳整理孕妇主要关注问题，制定相应主题，具体包括孕期保健(孕期体重控制、饮食、运动管理)、分娩的准备(分娩镇痛的方式/拉玛泽呼吸/体位等)、产前及产后抑郁的预防及应对、产后母乳喂养和盆底康复、新生儿护理、经验分享会6个主题。开展健康教育时，小组成员围坐成圈，每次小组讨论课堂均以孕妇健康教育需求及群组保健模式内容为导向设定主题，采用包括幻灯片宣讲、视频、图片、举例、模型讲解、角色扮演等多元化互动模式开展，先由干预者进行主题宣讲，之后让孕妇轮流分享，以此展开讨论。助产士鼓励孕妇对他人的回答进行回应，并积极分享各自的观点和经验，同时现场对孕妇的观点进行评价，对存在误区或错误的观点及时纠正、澄清。(3)全面社会支持：①医务人员支持。由助产士建立微信群，医生和助产士担任管理员，动态了解该组孕妇对孕期保健知识的需求，提供及时医疗信息支持，并利用碎片化时间在线为孕妇答疑解惑，孕妇可随时咨询孕期保健知识，医护人员与孕妇实现实时沟通；②同伴支持。小组内成员间可通过小组活动及微信群建立联系、分享经验，给对方提供心理支持；③家属支持。鼓励家庭成员与孕妇一起参加活动，了解更多的孕期保健及分娩知识，给予孕妇情感上的支持。

1.2.2 对照组 对照组给予常规孕期保健干预，孕妇通过助产士门诊及孕妇学校接受常规孕期健康教育指导。内容包括：孕期饮食、运动方式、体重控制、分娩相关知识及母乳喂养宣教等。

1.3 评价指标

1.3.1 分娩结局 记录比较2组孕妇自然分娩率、产后出血发生率、住院期间新生儿纯母乳喂养率、新生儿1分钟Apgar评分情况。产后出血判定标准[8]：胎儿娩出后24 h内产妇出血量≥500 mL。

1.3.2 孕产妇心理状态 分别于入组时、分娩后12 h，使用焦虑自测量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]与抑郁自测量表(self-rating depression scale，SDS)[10]对孕产妇的心理状态进行测评。SAS量表和SDS量表分别包含20个条目，采用1～4级评分，条目总分1.25为量表标准分，即标准分为25～100分。SAS有5个条目为反向计分，SAS标准分≥50分为阳性，分值越高表示孕产妇焦虑程度越严重。SDS有10个条目为反向计分，SDS标准分≥53分为阳性，分值越高表示孕产妇抑郁程度越严重。

2 结果

2.1 分娩结局比较 观察组孕妇自然分娩率及住院期间纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组孕妇产后出血发生率及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 孕妇分娩结局比较

2.2 孕产妇心理状态比较 入组时，2组孕妇的SAS、SDS得分差异无统计学意义(P>0.05)；产后12 h，观察组的SAS、SDS得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 孕产妇焦虑、抑郁得分情况比较分)

3 讨论

本研究结果显示，参与群组孕期保健模式的孕妇自然分娩率显著高于对照组，与Tanner等[11]报道的结果相似，提示群组孕期保健干预模式能够有助于提高孕妇自然分娩率，原因可能为群组孕期保健模式较为注重孕妇参与度，使孕妇有更多机会与保健人员互动和沟通，从而能够获取和掌握更为全面、科学、专业的知识以改变以往经验所习得的错误理念，明确分娩方式的利弊以及合理选择分娩方式。同时，群组内孕妇之间的互动有助于纠正自身对分娩的错误认知，从而降低其分娩恐惧，树立自然分娩的信心，使其在孕期积极参与自身健康的管理，正确应对分娩。

研究结果显示，参与群组孕期保健模式的孕妇，住院期间母乳喂养率高于对照组，这一结果与Ickovics等[12]的研究报道基本一致。提示群组孕期保健干预模式在改善、提高产妇纯母乳喂养率上具有积极显著的作用。有报道[13-14]指出，人的行为被预期结果所影响，受到自我效能期望的左右，而自我效能主要受直接经验、间接经验、言语劝说等因素影响。传统的产前保健模式由于医护人员与孕妇接触时间的限制，孕妇难以深入地讨论孕期保健、母乳喂养相关知识以及其他可能出现的问题，产妇知识的提供者可能主要是医生。而群组孕期保健模式以课堂形式并采用多元化互动模式，向孕妇持续地传授母乳喂养的知识技巧，从孕期模拟母乳喂养开始不断强化母乳喂养行为，赋予个体解决母乳喂养问题、应对母乳喂养困难的知识与技能，建立母乳喂养信心，加上同伴之间相互支持鼓励，共同学习，提高产妇及其家庭成员对母乳喂养相关知识的认知度和母乳喂养过程中解决问题的能力，提高母乳喂养的信心，从而有助于提高母乳喂养率。

本研究结果还显示，参与群组孕期保健模式的产妇焦虑、抑郁水平均显著低于对照组，提示群组孕期保健模式能够明显有助于改善孕产妇焦虑、抑郁水平，与袁春蕾等[15]的报道结果一致。妊娠和分娩是育龄期女性整个生命活动中特殊且重要的时期，孕产妇会经历一系列来自生理及心理的应激刺激，导致产妇焦虑、抑郁等负性情绪的发生[16]。传统的产前保健模式对于孕妇心理问题的关注和指导较少，健康宣教多采取被动灌输式教育，孕妇真正能理解掌握的知识有限，而孕期保健模式采取的是以孕妇需求为中心，实施群组互动讨论式的小组宣教，孕妇的接受度和参与度较高；此外，群组内孕妇孕周相近，面临同样的围生期保健问题，通过群组交流确立共同目标并形成相互支持，促进孕妇自我效能得到有效提升，对自然分娩更加自信，有助于降低孕妇对于分娩的焦虑、抑郁情绪。

综上所述，群组孕期保健模式能够有助于提高孕产妇自然分娩率及母乳喂养率，且对于改善孕产妇心理状态具有积极作用。但本研究对象仅局限于一家医院，且样本量不大，有待今后开展多中心、扩大样本量进行进一步的研究论证。