风险评估联合预防护理对脑卒中昏迷患者深静脉血栓形成的影响

朱珍萍，郑海兰，傅 攀，罗云英

(台州市第一人民医院 神经内科，浙江 台州 318020)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是深静脉腔内因血液黏稠度增加，局部凝固产生的栓子，可阻塞静脉管腔，是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一[1]，其中以下肢为好发部位。脑卒中昏迷患者意识丧失，需要卧床且无法自主活动，是DVT的高危人群。据相关研究报道[2]，脑卒中患者若不加以干预，DVT的发生率>70%。早期筛查、预防和及时治疗脑卒中昏迷患者的DVT非常重要[3]，但目前临床上有关脑卒中昏迷患者的DVT尚未形成规范的护理方法。本研究选取脑卒中昏迷患者为研究对象，探讨风险评估联合预防护理的实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取台州市第一人民医院神经内科2017年6月—2018年5月收治的脑卒中昏迷患者80例为对照组，2018年6月—2019年5月收治的脑卒中昏迷患者80例为观察组。纳入标准：①均符合脑卒中的诊断标准，经头颅CT和/后MRI证实；②GCS评分<8分；③发病后72 h内入院；④昏迷前凝血功能、血常规正常。排除标准：①恶病质者；②浅静脉血栓、既往凝血功能严重障碍者；③下肢神经性疾病、下肢关节强直；④脑瘤卒中、脑静脉系统血栓者；⑤有抗凝治疗史或肝素过敏史；⑥病情加重；⑦入院后24 h内出院或死亡。2组的性别、年龄、体质量指数、卒中类型差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会审批，家属知情同意。

1.2 对症处理 2组患者住院期间均遵医嘱根据病情的严重程度给予治疗，治疗方法均衡，给予基础护理、呼吸道护理、定时翻身、病情观察、生命体征监测等。

1.3 风险评估联合常规护理 使用《Autar DVT风险评估量表》对对照组患者进行风险筛查[4](见表1)。根据护理经验，对有发生DVT较高风险的患者，床头贴有“防血栓”标识，采用间歇式充气加压仪预防血栓发生。同时观察患者下肢有无浅静脉疼痛感、呈条索状、充盈等情况，预防下肢静脉血栓；观察患者心率、面色、咳嗽以及咳血的情况，预防肺栓塞。如发现可疑静脉血栓，告知患者及其家属出现异常时及时通知医护人员，并嘱患者及家属切勿盲目按摩血栓处。使用低分子肝素钙治疗期间，每日观察有无出血倾向，告知患者及其家属避免发生碰撞和跌摔，及时查看凝血结果。

表1 Autar DVT风险评估量表

BMI：体质量指数。

1.4 风险评估联合预防性护理

1.4.1 风险评估 患者入院4 h内，责任护士使用《Autar DVT风险评估量表》对患者进行风险评估。根据评估的不同分为无风险(<6分)、低风险(7～10分)、中度风险(11～14分)、高风险(≥15分)四个等级。

1.4.2 针对护理 ①低危患者：禁止双下肢穿刺及输液，常规观察，使用减压弹力袜，双下肢抬高15°～30°，行被动肢体活动，每2～3 h一次。②中危患者：在低危患者的基础上使用循序减压弹力袜+间歇式充气加压仪，可采用热毛巾热敷下肢[5]。③高危患者：在中危患者的基础上建立中心静脉血管通路，遵医嘱静脉滴注低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药物[6]，持续监测中心静脉压，做好抢救准备。记录每小时尿量和出入量，每4 h进行1次危险评估，测量1次生化及血常规。此外，促进患者早期苏醒，主动活动也是预防DVT的有效措施。因此对患者实施促醒护理，主要方法有声音刺激、视觉刺激、评皮肤刺激、嗅觉刺激等，鼓励家属参与到患者的护理中来，早期唤醒患者。

1.5 观察指标

1.5.1 血栓前状态 于护理前、护理7 d采集患者的空腹外周静脉血3 mL，用0.09 mol/L枸缘酸钠0.3 mL抗凝，上下摇动4～5次。分离血清后备检。检测指标包括D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)，纤维蛋白原(Fbg)。

1.5.2 DVT的形成情况 于护理7 d行肢体深静脉血管彩色多普勒超声检查是否有血栓形成，首先进行二维检查，然后进行CDFI检查，观察血流的充盈情况，并测量静脉流速(以下肢为例)。DVT的诊断标准参考2013年《深静脉血栓形成的诊断和治疗(第2版)》。同时记录2组患者出现下肢肿胀、皮肤颜色改变的情况。

1.6 统计学处理 应用软件SPSS20.0处理数据，计量资料组间比较采用t检验，组间发生率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓前状态比较 护理前，2组患者的Fbg、D-D、PT差异均无统计学意义(P<0.05)。护理7 d后，2组的Fbg、D-D、PT均显著改善，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护理前后2组患者的血栓前状态比较

注：*与本组护理前比较，P<0.05。

2.2 DVT形成情况 观察组患者的下肢腘静脉流速为(15.15±3.74)cm/s，对照组为(13.38±3.52)cm/s，2组差异有统计学意义(t=3.195，P=0.002)。观察组的DVT发生率及下肢肿胀、皮肤颜色改变的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者DVT形成情况[n(%)]

3 讨论

对脑卒中患者DVT需要进行风险评估，以做到早期发现、早期预防[7]。沈英等[8]认为采用Autar量表进行风险评估，可有效预防脑卒中患者下肢DVT的发生。本研究结果显示，与常规护理相比，风险评估联合预防性护理能够更有效改善脑卒中昏迷患者的血栓前状态，减少肿胀、皮肤颜色改变、DVT的发生。在常规护理中，虽然护理人员也采用该量表对患者进行风险筛查，但护理缺少前瞻性和预见性。目前国际上已有多个指南建议启动早期系统干预预防DVT的发生。

脑卒中大多为中老年患者，合并有高血压、高血糖、高血脂、心脏病、血液流变学紊乱、发病后肢体运动受限等，Autar量表涵盖了年龄、肥胖、活动、心血管疾病等多种深静脉血栓的危险因素，针对性强。本研究在风险筛查后采用预见性等级护理，如中危患者使用弹力袜+气压式驱动器活动肢体以及毛巾热敷等措施，这不仅提高了护理针对性，而且避免了因护理人员资质不同造成的护理质量的差异，发挥了预见性效果。范天伦等研究认为[9]，对脑卒中偏瘫患者制定个体化康复护理计划，可避免医源性血管损伤，增加下肢的血液循环速度。本研究中，昏迷患者早期给予被动运动，这不仅能够维持关节韧带的活动度，防止肌肉痉挛、失用性萎缩，还能促进血液循环。为了能够让患者尽快苏醒，进行主动运动，在预防性护理措施中还采用了促醒护理，通过音乐、语言、皮肤和光线刺激等方法，促进未受累脑细胞的代偿，增加大脑皮层的兴奋性，加快苏醒[10]。

综上所述，风险评估联合预防护理能够有效改善脑卒中昏迷患者血栓前状态，减少DVT的发生。