胸膜孤立性纤维瘤外科治疗研究进展

2020-07-14金力波蒋育悦

健康研究 2020年3期

金力波，吴昊，蒋育悦

(杭州师范大学附属医院 1.心胸外科；2.呼吸科，浙江杭州 310015)

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)是一种少见的梭形细胞肿瘤，起源于表达CD34 树突状间叶细胞。由于胸膜孤立性纤维瘤缺乏典型临床表现，容易漏诊、误诊，手术切除是首选的治疗方法。目前对于胸膜孤立性纤维瘤外科治疗的研究相对较少，对于手术方式的选择存在争议，本文就胸膜孤立性纤维瘤的外科治疗进展作一综述。

1 背景

1870年Wagner首次报道胸膜孤立性纤维瘤，直到1931年Klemperer[1]首次描述了其病理学特点，胸膜孤立性纤维瘤才正式被列为一种独立病变。以往认为胸膜孤立性纤维瘤起源于胸膜且仅局限于胸膜腔内，为间皮瘤的一个类型。近年来，随着电镜技术及免疫组化的发展，陆续发现人体其他部位也发生同样病理类型的肿瘤，目前认为SFTP起源于表达CD34阳性的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征[2]。

胸膜孤立性纤维瘤发病率低，约为2.8/10万人[3]。目前病因尚不明确，考虑与吸烟、接触石棉等危险因素无关[4]。尽管有文献[5]报道发现一对母女同时患病，学术界仍普遍认为胸膜孤立性纤维瘤不具有遗传倾向。胸膜孤立性纤维瘤可发生于任何年龄，但以60～70岁患者较为多见，男女患病比例无明显差异[6-7]。胸膜孤立性纤维瘤约占全部胸膜肿瘤的5%，其中80%发生于脏层胸膜。胸膜孤立性纤维瘤以良性多见，约10%～20%为恶性[8]。

2 临床特点

2.1 临床表现胸膜孤立性纤维瘤生长缓慢，50%以上患者早期无明显不适[9]，临床症状缺乏特异性。常于肿瘤生长巨大产生压迫症状或体检摄片意外发现，容易漏诊与误诊。部分患者可出现伴瘤综合征，最为常见的是肥大性肺骨关节病，约占20%以上，主要表现为关节肿痛、关节僵硬、活动受限等关节炎样症状，在肿瘤切除后数小时至数天内迅速缓解[7]，当上述关节症状再次出现可提示肿瘤术后复发可能[10]。少数患者也可出现严重的症状性低血糖，1930年Doege和Potter 首先描述了伴有低血糖症状的胸内巨大胸膜孤立性纤维瘤，被称作“Doege-Potter 综合征”，考虑与肿瘤组织释放的胰岛素样生长因子Ⅰ和胰岛素样生长因子Ⅱ有关，肿瘤切除后症状可缓解[11]。

2.2 影像学特征胸膜孤立性纤维瘤胸部X线检查缺乏典型征象，表现为边缘清楚的圆形或椭圆形病灶，对鉴别诊断帮助不大。但基于其价格低廉、操作方便，适合在普查或体检中进行，故仍为胸膜孤立性纤维瘤的基本检查。

胸膜孤立性纤维瘤的胸部CT图像有一定特征性，可初步判定胸膜孤立性纤维瘤的良恶性，明确肿瘤的大小、位置及与周围组织脏器的关系，可以评估胸膜孤立性纤维瘤手术完整切除的难易程度，对肿瘤的鉴别诊断与治疗有帮助[12]。良性胸膜孤立性纤维瘤胸部CT检查常表现为占据一侧或部分胸腔的巨大孤立性、实质性肿块，呈圆形或椭圆形，压迫周围组织，密度相对均匀，与周围组织界限清楚；而恶性胸膜孤立性纤维瘤体积往往更大，有时有分叶，胸腔积液较良性多见，肿块密度不均匀，其内可见液化、坏死及钙化，呈浸润性生长，与周围组织关系难以评估[13]。有研究[6,14]认为，当肿块直径大于10 cm时，其恶性程度及术后复发概率明显增高。在增强CT中，胸膜孤立性纤维瘤常呈轻至中度强化，术前行增强CT有助于了解肿瘤血供情况及血供来源。

MRI一般不作为术前常规检查，当肿瘤考虑为恶性或良、恶性鉴别不清时，临床上可通过MRI了解其病理组成并借以评估周围组织受侵犯程度。胸膜孤立性纤维瘤在MRI上表现为等T1、长T2为主的混杂信号影。T1WI以低信号为主，T2WI则以混杂信号为主：低信号往往提示为胶原纤维丰富的区域，因为T2WI信号强度会随着胶原成分的增多而降低；稍高信号提示细胞聚集区域(即富肿瘤细胞区域)；高信号则反映肿瘤黏液样变区域[15]。另外，由于恶性肿瘤血供丰富，病灶边缘或病灶内可见点状、条状血管影[16]。

2.3 病理特征由于胸膜孤立性纤维瘤广泛的形态学特征，且与部分特殊类型的间皮瘤、平滑肌瘤等病变相似，最终确诊需依赖活检或术后病理结合免疫组化。

胸膜孤立性纤维瘤大体上多为边界清楚的肿块，多数有包膜，质韧，切面呈灰白或灰黄色，内部可有囊变、钙化、黏液样变性或出血等。镜下可见细胞多呈梭形或卵圆形，胞质少，核仁不明显。细胞疏密相间，界限不清。间质胶原纤维丰富，粗细不均，部分病例可见血管瘤样改变的薄壁血管[17]。当肿瘤细胞生长活跃，密集分布，核异型性增多，核分裂象>4/10个高倍视野(high-power field, HPF)，伴出血坏死时，高度提示恶性可能[6,18-19]。胸膜孤立性纤维瘤起源于表达CD34阳性的的树突状间叶细胞，故CD34是其特异性指标。良性肿瘤CD34阳性率较高，随着恶性程度增加，CD34阳性率下降[20]。

3 外科治疗

3.1 手术策略胸膜孤立性纤维瘤经手术完整切除后预后良好，故手术仍为首选治疗方式[12,21-22]。手术最重要的原则是尽可能完整切除肿瘤，术中有必要常规行快速冰冻切片检查了解切缘情况，保证切缘阴性[19,23]。胸膜孤立性纤维瘤约80%发生于脏层胸膜，对于侵犯肺组织的胸膜孤立性纤维瘤可行肺楔形切除或肺叶切除。由于胸膜孤立性纤维瘤并非肺部原发性肿瘤，故在确保切除范围的前提下应尽量保留肺组织，保证患者术后生活质量。对于侵犯壁层胸膜的胸膜孤立性纤维瘤，术中应同时切除受累胸膜及部分胸壁组织。为避免骨性胸壁缺损过大，常需进行胸壁重建(包括骨性胸壁及软组织胸壁)。骨性胸壁重建材料可分为自体骨性组织及人工材料，常用的人工材料有医用有机玻璃、钢丝、钢板、肽网、合成网片、骨水泥、3D打印肽合金植入材料和3D虚拟模型等[24]。软组织胸壁重建多使用涤纶布、胸大肌皮瓣和背阔肌皮瓣[25]。由于肿瘤血运丰富，分块切除时肿瘤断面会有较多渗血。有文献[26]报道，肿瘤破裂会造成胸腔种植，故术中可先不打开包膜，沿肿瘤包膜钝性游离，争取完整切除胸膜孤立性纤维瘤。

3.2 手术方式选择有研究[27]证实，采用胸腔镜技术治疗胸膜孤立性纤维瘤在缩短患者住院时间、降低手术并发症等方面发挥了明显优势。若瘤体接触周围组织，通过胸腔镜切除肿瘤可能导致接触性转移。多数学者认为[28-29]，对于直径小于5 cm、包膜完整且粘连较少的带蒂肿瘤可在胸腔镜下切除，可减少手术创伤；对于直径大于5 cm、与周围组织分界不清的胸膜孤立性纤维瘤则建议行开胸治疗[28]。

3.3 手术难点及防范措施胸膜孤立性纤维瘤往往体积较大，分离困难及术中出血是手术的难点。目前开胸手术通常选择后外侧切口，术前应充分研读影像学资料，通过胸部CT初步判定胸膜孤立性纤维瘤的良恶性，明确肿瘤的大小、位置及与周围组织脏器的关系[30]，个体化调整切口。当存在视野暴露不清、常规操作困难时，可预切除1～2肋，待肿瘤切除后再原位固定。对于瘤体巨大、解剖不清，预计难以一次性切除者，多数学者认为可先切除部分瘤体以减小体积，逐步分块切除肿瘤。由于肿瘤血运丰富，分块切除时肿瘤断面会有较多渗血，术前可以常规行增强CT了解肿瘤滋养血管，并对其进行预栓塞以减少术中出血[31]，同时术中需做好输血准备，严密监测生命体征，维持循环稳定，尽快完成肿瘤的分块切除。

4 预后与随访

患者的预后情况跟肿瘤切除的完整性有关。一项大样本研究[32]数据显示，胸膜孤立性纤维瘤术后预后一般良好，十年生存率为97.5%，无瘤生存率可达90.8%。胸膜孤立性纤维瘤是具有潜在恶性的肿瘤，不能排除彻底手术切除后病灶复发或恶变的可能。良性带蒂肿瘤复发的可能性约为2%，良性无蒂性肿瘤约为8%，恶性带蒂肿瘤为14%左右，恶性无蒂肿瘤约为63%[33]。故胸膜孤立性纤维瘤术后仍需长期随访，推荐每半年复查一次胸部CT，复发的胸膜孤立性纤维瘤仍有希望通过再次手术达到治愈。