15例新型冠状病毒肺炎患者全病程心理分析及心理干预模式探讨

2020-07-14刘杉杉林思勤

健康研究 2020年3期

刘杉杉，罗澍，刘敏，唐梅，林思勤

(德阳市人民医院心身医学科，四川德阳 618000)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)于2019年年末短时间内迅速蔓延全国。根据国家卫生健康委员会公布数据显示，截至2020年3月2日，全国确诊新型冠状病毒肺炎病例接近8万例。突发公共卫生事件可引发民众的焦虑和恐慌，处于漩涡中心的确诊患者承受着躯体不适的同时，更面临着巨大的心理压力，体会着复杂的情绪情感。2020年1月26日，国家卫生健康委员会《关于引发新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》通知中将疫情影响人群分为4级，COVID-19确诊患者划分为第1级人群，是重点的心理干预对象[1]。本研究通过对四川省德阳市15例COVID-19确诊患者进行连续性追踪心理评估访谈，了解确诊人群在重大应激事件下的心理变化规律、心理需求及困难，探索适用于COVID-19患者的心理干预模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月24日—3月7日于德阳市人民医院旌南分院感染病房住院治疗的COVID-19确诊患者。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)意识清晰，认知功能正常，对答切题；(3)能进行有效沟通。共纳入15例COVID-19确诊患者，男8例，女7例；年龄30～75岁，平均(47.0±8.4)岁；已婚13例(86.7%)，未婚1例(6.7%)，丧偶1例(6.7%)；轻症13例(86.7%)，重症2例(13.3%)；从武汉回来的一代病人7例(46.7%)，被一代病人传染的二代病人8例(53.3%)；家庭聚集性传染4起，涉及13例；平均住院日(26.5±5.0)d。

1.2 评估工具

1.2.1 9项患者健康问卷(PHQ-9)[2]采用PHQ-9问卷评估患者抑郁症状的严重程度，问卷共9个条目，最高分27分，分值越高表示症状严重程度越重。总分0～4分为无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～27分为重度抑郁。

1.2.2 7项广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)[3]采用GAD-7量表评估患者焦虑症状的严重程度，量表共7个条目，最高分21分，分值越高表示症状严重程度越重。总分0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。

1.2.3 中文版失眠严重指数量表(ISI)[4]采用中文版 ISI 量表评估患者失眠的严重程度，量表共7个条目，最高分28分，分值越高表示症状严重程度越重。总分0～7分为无失眠，8～14分为轻度失眠，15～21分为中度失眠，22～28分为重度失眠。

1.2.4 急性应激障碍量表(ASDS)[5]采用ASDS量表评估患者急性应激障碍，量表采用Likert5点计分，共19个条目，分为分离症状量表、侵入性症状量表、回避症状量表和高唤起症状量表4个分量表。当分离症状分量表分数≥9分，同时其他3个分量表总分≥28分时，判断患者可能为急性应激障碍[6]。

1.2.5 自杀风险评估量表(NGASR)[7]采用NGASR量表评估患者自杀风险，量表共计 15个条目，总分分数越高代表自杀风险越高，总分≤5分为低风险、6～8分为中风险、9～11分为高风险、≥12分为极高风险。

1.3 评估方法对患者的心理状态进行连续追踪评估访谈，访谈由取得心理治疗师、心理咨询师证书，具有医学、心理学相关专业背景的心理治疗师在病区通过监控视频电话连线的方式完成。患者入院进行首次评估访谈，采用PHQ-9、GAD-7、ISI、ASDS、NGASR量表评估患者的抑郁、焦虑、睡眠、急性应激反应及自杀风险。然后间隔2 d，每3天复评PHQ-9、GAD-7、ISI、NGASR，动态追踪患者的心理变化。

1.4 心理干预根据患者心理评估结果，由心理治疗师对患者进行简单心理干预，包括共情性倾听、促进患者情绪表达、理解、给予鼓励和安慰，协助患者与外界沟通，心理干预以支持、安抚、鼓励、解决问题为主。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验的Friedman检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首访心理评估 15例COVID-19确诊患者均完成首访心理评估，评估结果显示：PHQ-9平均分为(4.47±2.30)分，7例(46.7%)患者出现轻度抑郁情绪、1例(6.7%)患者出现中度抑郁情绪；GAD-7平均分为(3.93±2.60)分，4例患者(26.7%)出现轻度焦虑情绪、1例患者(6.7%)出现重度焦虑情绪；ISI 平均分为(4.20±3.23)分，1例患者(6.7%)出现轻度失眠、2例患者(13.3%)出现中度失眠；急性应激障碍测评结果均为阴性，见表1。但访谈中15例患者均表现出不同程度的急性应激反应，包括分离、侵入性、高唤起和回避。15例患者均为自杀低风险，NGASR平均分为(1.80±1.17)分。

表1 COVID-19患者心理首访评估结果

2.2 心理追踪评估患者住院期间6个测量时间点的抑郁、焦虑情绪比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。大部分患者刚入院时，除自杀风险值，其余各项心理指数相对较高。见表2。入院后3天PHQ-9、GAD-7、ISI心理指数有上升趋势，入院后6天开始下降。COVID-19患者在住院第1周情绪波动明显，之后各项心理指数下降并趋于稳定。部分患者在出院前1周焦虑情绪有升高。见图1。

图1 COVID-19患者心理追踪评估结果

表2 COVID-19患者不同时间点心理指数得分情况(n=15，分)

3 讨论

人们在经历死亡、恐惧或其他创伤性事件(如疫情、自然灾害、车祸等)时，容易产生一系列认知、情绪、行为及生理反应[8]，可能会表现出精神运动型兴奋或抑制，感到恐惧、担心或出现分离性症状，并伴有一定程度的意识范围狭窄和意识定向困难[9]。隔离治疗初期的COVID-19患者常见心态有麻木、恍惚、不真实感、否定、担心、焦虑、抑郁、愤怒、自责等[1]。本研究结果显示，15例COVID-19患者在刚确诊入院时各项心理指标较高，大部分患者前3天负性情绪有上升趋势，第1周情绪波动明显，处于应激初期，虽未达到急性应激障碍的诊断标准，但均表现出一定的急性应激反应，有患者自述“像做梦一样”“不敢相信”“不敢去想”。本研究在访谈中了解到患者在入院第1周容易因为疾病、环境的改变，与家人分离等体验到强烈的不确定感，易引发焦虑、担心、害怕等情绪；会因为被他人传染而感到愤怒，会由于传染给他人，特别是自己的家人而感到强烈的自责；情绪体验变得复杂，各种情绪交织在一起，易感到烦躁、抑郁，睡眠也会受到一定的影响。COVID-19确诊患者的心理在经历波动后，会进入相对稳定的状态。随着躯体症状的改善，且通过前期心理干预的介入将患者与心理治疗师、医生、护士，患者与家属连接起来，增加了其对自身身体状况的了解，获得了社会支持，减少了不确定感，负性情绪缓解，心态趋于稳定。但此时，患者容易感到孤单、无趣，出现生物钟混乱，生活节律紊乱。另外，本研究结果显示，患者在出院前后情绪容易再次出现波动，焦虑指数回升明显。患者在此阶段面临出院，普遍存在不同程度的焦虑——对身体的担忧、对出院后生活的担忧，例如隔离结束后小区及单位的接纳度，家庭的经济收入来源，恢复正常生活的可能性，孩子的情绪心理状况。患者出院时可能会面临到的社会高关注度、社会低接纳度均会对COVID-19患者的心理产生一定影响。

通过对COVID-19患者心理状态的连续性追踪评估，结合已有的危机干预理论与方法，笔者提出针对COVID-19确诊患者的分级分阶段心理干预策略：(1)分级干预。 COVID-19确诊患者入院24 h内完成心理首访评估，通过专业的心理评估量表测评患者的各项心理评估指数。根据评估结果，分级进行心理干预，对于轻微焦虑抑郁情绪、情绪波动在正常范围、无自杀自伤和冲动伤人风险的患者，由心理治疗师介入进行心理支持。对于中重度情绪问题，引出明显焦虑、抑郁或失眠问题的中高风险患者，由心身医学科医生会诊，未达到疾病诊断的患者，需密切观察，以心理支持为主；达到疾病诊断的患者，以心身医学科医生的干预为主[10]，心理干预在医生的建议下进行。(2)分阶段干预。根据评估与访谈结果，将患者住院期及出院后分为4个阶段，分别为应激期(住院第1周左右)、稳定期(住院中期)、焦虑期(出院前)及社会再适应期(出院后)。应激期的心理干预以评估、预防风险、稳定情绪、增强现实感、倾听需求、鼓励、激活资源、增强信心、问题解决导向为主，可采用眼动脱敏与加工的稳定化技术、积极资源激活、身体练习、正念等技术[11]，通过热线进行直接干预、微信推送相关音频视频作为补充练习，此阶段心理干预发挥桥梁联结、支撑和稳定的作用。适应期的心理干预重点是帮助患者丰富规范病房生活，调节生物节律，可采用微信定时推送的方式进行，同时可促进患者增强自我接纳、激活资源和提升自我效能感[12]，此阶段可运用认知行为技术来对患者进行认知行为管理。焦虑期的干预重点在于帮助患者做好心理建设，鼓励患者去充分表达感受，讨论可能遇到的现实困难及如何利用自身资源去面对这些困难。在本研究对治愈出院的COVID-19确诊患者的连续性追踪访谈中发现，患者出院后容易因为现实问题、社会接纳度、社会关注度、适应问题而引发焦虑情绪。因此，在患者出院后，可与当地相关机构的心理工作者做好工作交接。由当地心理工作者持续跟进，进行定期评估和督导，促进患者出院后的社会再适应。具体流程见图2。