七氟烷复合瑞芬太尼靶控对高龄全髋关节置换术患者血流动力学的影响

张海滨，赵 静，许定超

(嘉善第一人民医院 麻醉科，浙江 嘉兴 314000)

随着年龄的增长，身体机能逐渐下降，骨量减少、骨骼的脆性增加提升了高龄人群股骨颈骨折发生风险[1]。全髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折的主要方式，而麻醉药物及麻醉方式选择对手术效果及术后恢复至关重要[2]。在麻醉药物的选择方面，除了要考虑麻醉效果、苏醒质量以外，还应能保持患者血流动力学的稳定性[3]。七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼是老年患者骨科手术中常用的麻醉药物，且瑞芬太尼通常与其他药物联用，丙泊酚在麻醉诱导、麻醉维持中普遍应用，但研究表明相较于七氟烷，丙泊酚对患者血流动力学指标影响较大。七氟烷在临床上用于吸入麻醉已超过20年，麻醉效果得到充分的证实，有研究表明七氟烷在老年宫腔镜、颅内肿瘤切除术中对患者血流动力学影响较小[4-5]。目前针对七氟烷的研究主要集中在不同患者群体和器官系统中的作用，对于高龄骨折患者还缺乏相关数据，本研究旨在探讨七氟烷复合瑞芬太尼靶控对高龄全髋关节置换术患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 选取2016年1月—2018年9月嘉善第一人民医院收治的高龄全髋关节置换术患者270例，本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。纳入标准：年龄70岁以上，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，符合全髋关节置换术手术及麻醉指征，排除合并恶性肿瘤、凝血功能异常及长期应用镇静类药物患者。采用随机数字法将其分为观察组与对照组各135例。观察组中男71例、女64例，平均年龄(76.28±11.55)岁；对照组中男73例、女62例，平均年龄(76.60±12.36)岁；2组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 2组受试者均采用静脉麻醉快速诱导：静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)4 μg/kg。术中呼吸频率维持在10～15次/min，潮气量维持在8～12 mL/kg，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。维持麻醉：观察组持续吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20070172)维持麻醉，体积分数为2%～4%；对照组微量泵持续静脉泵入丙泊酚维持麻醉，泵入速度为4～6 mg/(kg·h)。两组受试者均持续泵入瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)维持术中镇痛，泵入速度为0.1～0.2 μg/(kg·min)，使用麻醉深度监护仪对受试者术中麻醉深度进行监测，于术中麻醉药物使用剂量进行调整，确保BIS指数维持在45～60，根据受试者术中麻醉深度，适当追加顺式阿曲库铵以维持肌肉松弛，当切口闭合后停用全部麻醉药物。术后常规应用抗生素24 h预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标 比较患者麻醉诱导前5 min(T0)、气管插管时(T1)、气管插管后5 min(T2)、拔管后30 min(T3)血流动力学指标，并分别比较两组T0—T1、T1—T2、T2—T3时段的血流动力学指标差值绝对值，无创血流动力学指标包括平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、中心静脉压(Central venous pressure，CVP)。

1.3.2 手术情况 比较2组患者手术时间、术中出血量、苏醒时间、拔管时间，分别于拔管时、拔管15 min采用Steward评分[6]评估两组患者苏醒质量，比较2组患者术后48 h内恶心呕吐、负压性肺水肿、呼吸抑制等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较 2组患者T0时刻MAP、HR、CVP差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时刻，观察组的MAP、HR、CVP均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者T0—T1、T1—T2、T2—T3的MAP、HR、CVP差值绝对值均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各时刻2组患者血流动力学指标差值绝对值比较

2.2 手术相关情况 2组患者手术时间、术中出血量及拔管时、拔管15 min的Steward评分差异均无统计学意义(P>0.05)，而苏醒时间、拔管时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。对照组中恶心/呕吐、负压性肺水肿、呼吸抑制的患者分别为3例、1例、1例，观察组中分别为9例、4例、3例，观察组患者不良反应总发生率(11.85%)高于对照组(3.70%)，差异具有统计学意义(χ2=6.248，P=0.012)。

表2 患者手术相关指标比较

注：与对照组相比，aP<0.05。

3 讨论

由于高龄人群具有血液黏度高的特点，心血管功能减退，加之股骨颈骨折引起的局部血管受损可导致患者凝血系统被激活，在手术过程中保持血流动力学稳定相对困难，麻醉方式或麻醉药物的选择可能引起血压大幅度波动[7]。丙泊酚是接受静脉注射的患者最常用的全静脉麻醉诱导剂之一，主要作用于整个大脑和脊髓的γ-氨基丁酸受体，以增强抑制作用；然而，研究发现丙泊酚可增加动脉低血压和上呼吸道塌陷的潜在风险，不利于患者血流动力学的稳定。七氟烷是全身麻醉维持的主要药物，具有快速诱导和恢复的特点，可通过与大脑和脊髓中的多个靶点结合来发挥其生理和行为作用[8-9]；此外，七氟烷还对吸入诱导具有良好的耐受性，已有报道指出，七氟烷吸入麻醉在维持疝气手术患儿血流动力学稳定方面优于丙泊酚静脉麻醉[10]。

本研究发现观察组患者苏醒时间、拔管时间以及苏醒质量均优于对照组，分析原因是由于丙泊酚的主要代谢方式为肝脏清除，由于高龄患者机体功能降低、组织的清除能力减弱，增加了血药浓度、延长了药物在体内的代谢时间；而七氟烷在血液或组织中的溶解度以及血气分配系数值本身较低，且代谢方式主要为呼气清除，不经由肝脏代谢，从而缩短了苏醒时间，提升了苏醒质量[11]。高龄患者循环系统调控能力衰退，全髋关节置换术带来的刺激下血流动力学指标波动更为突出，本研究中观察组患者麻醉期间各时刻的MAP、HR、CVP数值以及相邻时间段的MAP、HR、CVP差值绝对值均低于对照组，提示观察组患者血流动力学指标波动较小，其机理可能与血管扩张和心肌抑制有关，相较于丙泊酚，七氟烷吸入麻醉对患者外周血管末梢神经具有较轻的抑制作用，并能够抑制肾上腺皮质激素分泌，降低体内皮质醇及儿茶酚胺含量，故而对血流动力学指标产生的影响更小；此外，七氟烷还可通过抑制血管内皮素4以及血栓烷活性从而对白细胞与血小板的大量聚集起到缓解作用，从而有利于改善患者血液的高凝状态[12-13]。

虽然七氟烷在维持血流动力学稳定方面效果更优，但本研究中，观察组患者恶心/呕吐等不良反应高于对照组，这是由于进入低灌注的肌肉和脂肪库中七氟烷会随着麻醉时间的增加而增加，体内蓄积的药物可引起术后恶心、呕吐等一系列不良反应[14]，但丙泊酚可弱化中枢神经的应激性，能够对呕吐化学感受区迷走神经核起到直接抑制作用，也可通过调节皮层下结构与通路发挥止吐效果。对儿童手术麻醉的安全性的Meta分析指出，采用丙泊酚麻醉的患儿苏醒期躁动及呕吐的发生率低于七氟烷，与本文结论基本一致[15]。

综上所述，高龄骨科手术患者应用七氟烷复合瑞芬太尼能够在缩短拔管及苏醒时间、提高苏醒质量的同时维持机体血流动力学稳定，而丙泊酚复合瑞芬太尼在降低患者术后不良反应方面效果更优。