Orem自理理论对胃癌患者术后癌因性疲乏及舒适的影响

杨菲菲，孙晓林，郑丽娜

南阳市中心医院普外科，河南南阳473000

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是由多种因素共同作用而引起的一系列不良主观感受，具有程度重、持续时间长、不易缓解等特点，影响患者的生活质量和继续治疗[1]。胃癌患者中临床相关疲乏的发生率为91.6%[2]。术中消化道生理解剖结构的改建、麻醉因素所致的内分泌-代谢系统紊乱、机体营养的摄入不足、家庭的经济压力、对疾病治疗及预后的不确定感等会使患者术后一段时间内出现不同程度的疲乏症状，严重影响生理功能、心理健康和术后舒适度，干扰后续治疗，阻碍术后康复。自我管理能够有效地缓解胃癌患者化疗期间的CRF症状，提高其治疗依从性和对医护人员的信任，从而提高生活质量[3]。Orem自理理论指的是护理人员根据患者不同的自理能力而采取完全补偿、部分补偿及支持-教育系统对患者进行干预，强调患者的自主性，使患者通过自理行为学习适应管理行为的变化和不良的情感反应，参与自身护理计划和医疗活动，从而促进患者舒适，加速自身康复的进程[4]。目前，Orem自理理论多应用于胃癌患者放化疗期间，极少应用于胃癌患者术后恢复期。本研究探讨了Orem自理理论对胃癌患者术后CRF及舒适的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月于南阳市中心医院行胃癌根治术的胃癌患者。纳入标准：符合CRF的诊断标准[5]；行全胃或胃大部分切除术；生存时间＞6个月。排除标准：合并其他肿瘤或严重的心、肝、肾等脏器疾病；存在言语障碍、精神系统疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入124例胃癌患者，其中，男79例，女45例；年龄29～69岁，平均（53.27±3.68）岁。依据干预方式的不同将患者分为对照组（n=68，给予常规干预）和干预组（n=56，在常规干预的基础上给予Orem自理理论干预）。干预组中，男35例，女21例；年龄31～67岁，平均（52.88±3.45）岁；手术方式：根治性远端胃大部分切除术33例，根治性全胃切除术23例。对照组中，男 44例，女 24例；年龄 29～69岁，平均（53.47±3.68）岁；手术方式：根治性远端胃大部分切除术42例，根治性全胃切除术26例。两组患者的性别、年龄、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预措施

针对患者术后的CRF和不适感，考虑患者术后的功能状态。常规组患者给予健康教育与咨询、药物干预、睡眠干预、功能锻炼指导、饮食指导、心理支持及疏导等常规干预措施。

干预组患者在常规干预的基础上将Orem自理模式充分运用至术后疲乏缓解的各个阶段中。根据胃癌患者术后的不同阶段，动态评估其自理能力，制订适合不同个体、不同阶段的自理模式：①完全补偿系统。此阶段患者的自理能力弱，以医疗性支持补偿其自理的不足。密切观察患者的生命体征，为其提供舒适的睡眠环境。经鼻肠管泵入5%葡萄糖和0.9%氯化钠注射液，术后第2天输注肠内营养制剂。清醒后，患者进行肢体的被动运动，如踝关节的主动屈伸练习，每天2～3次，每次15分钟，同时进行腹部按摩，促进血液循环，减少肠麻痹的发生，促进肠蠕动功能恢复，减轻腹胀、疼痛等症状。指导患者深呼吸，通过放松、想象训练等方法减轻疼痛，缓解不适。向患者及其家属宣教早期进食、下床活动等知识，并对其予以信息和情感支持。②部分补偿系统。此阶段的患者具有一定的自理能力，对其提供部分补偿性干预。对患者及家属进行饮食指导，制订相应的饮食计划，保证营养物质的均衡摄入，减少CRF症状的发生。鼓励患者主动自我调节情绪并监测病情。制订术后功能锻炼方案，对各关节和肌肉主动或被动活动的方法进行指导和示范，如直腿抬高及髋、膝关节屈伸的主动训练，每天2～3次，每次30分钟，并进行腹部按摩。③支持-教育系统。此阶段患者的自理能力较高。向患者介绍胃癌术后产生疲乏症状的原因及干预措施，提高患者对胃癌术后CRF相关知识的认知，促使其积极主动地参与疲乏控制和健康维持，培养患者养成良好的遵医行为，建立健康的生活方式。鼓励患者进行自我按摩和放松肌肉的练习，教会患者正确评估身体状况，根据身体疲乏程度和舒适状况选择合适的锻炼方式及持续时间。

1.3 观察指标

①癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[6]包括躯体疲乏、情感疲乏和认知疲乏3个维度，共15个条目，采用Likert五点计分法，分数越高表示疲乏症状越严重；②采用中文版胃癌患者生活质量问卷（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）[7]评价生活质量，问卷内容包括吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、饮食受限、焦虑、口干、味觉改变、身体外观、脱发9个维度，共22个条目，采用4级评分法，分数越高表示生活质量越差。③采用自我护理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[8]评价护理能力，量表包括自我概念、自我责任感、自我护理技能和健康知识水平4个维度，共43个条目，采用Likert五点计分法，分数越高表示自我护理能力越强；④采用简化舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）[9]评价舒适状况，量表包括生理领域、精神心理领域、社会文化领域、环境领域4个维度，共28个条目，采用4级评分法，分数越高表示越舒适。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件分对-数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CFS评分的比较

干预前，两组患者躯体、情感和认知疲乏的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者躯体、情感和认知疲乏的评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者CFS评分的比较（±s）

表1 两组患者CFS评分的比较（±s）

注：*与对照组干预后比较，P＜0.05

维度躯体疲乏认知疲乏情感疲乏干预前干预后干预前干预后干预前干预后15.26±2.24 10.25±1.85*8.95±1.58 5.12±1.16*12.79±2.62 6.38±1.57*15.63±2.31 13.23±2.13 9.12±1.74 6.39±1.47 12.47±2.53 8.15±1.76时间 干预组（n=56） 对照组（n=68）

2.2 两组患者QLQ-STO22量表评分的比较

干预前，两组患者QLQ-STO22量表各维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者吞咽困难、胃部疼痛、焦虑、饮食受限、呃逆和口干的评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者QLQ-STO22量表评分的比较（±s）

表2 两组患者QLQ-STO22量表评分的比较（±s）

注：*与对照组干预后比较，P＜0.05

维度吞咽困难胃部疼痛焦虑饮食受限呃逆口干脱发身体外观味觉改变时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预组（n=56）37.56±4.48 21.52±3.39*27.51±2.47 17.76±1.37*54.37±4.79 38.39±4.21*16.23±2.67 9.25±1.21*27.68±3.69 13.67±2.27*31.74±4.39 15.25±3.27*8.15±1.97 7.21±1.36 3.23±1.17 2.18±1.47 6.83±1.57 4.04±1.21对照组（n=68）38.23±4.31 30.13±3.56 26.23±2.27 22.43±1.59 53.24±5.15 47.63±4.36 16.64±2.36 13.15±1.64 27.32±3.35 19.28±2.53 31.23±4.57 23.23±3.39 8.32±2.18 7.48±1.53 3.73±1.25 2.37±1.53 7.28±1.69 4.25±1.38

2.3 两组患者ESCA评分的比较

干预前，两组患者自我概念、自我责任感、自我护理技能和健康知识水平的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者自我概念、自我责任感、自我护理技能和健康知识水平的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者ESCA评分的比较（±s）

表3 两组患者ESCA评分的比较（±s）

注：*与对照组干预后比较，P＜0.05

维度自我概念自我责任感自我护理技能健康知识水平干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后13.74±3.56 19.24±4.15*25.38±6.27 30.85±6.56*10.47±2.56 18.35±3.48*24.93±5.82 43.28±9.15*13.28±3.29 15.32±3.72 24.93±5.82 26.32±6.15 10.22±2.78 12.34±2.72 29.38±6.27 37.24±8.73时间干预组（n=56）对照组（n=68）

2.4 两组患者GCQ评分的比较

干预前，两组患者GCQ各维度的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者GCQ各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

3 讨论

胃癌细胞本身的毒性作用、手术对胃肠功能不可避免的损伤、手术创伤引起的生理性应激反应及心理因素导致的内分泌-代谢系统的紊乱、炎症因子的大量释放、神经细胞的毒性损伤、术后心肺功能的下降，均会造成患者机体疲乏，增加机体不适，影响患者术后康复的信心。有效的干预措施可降低胃癌术后患者的CRF程度，提高依从性，改善生活质量和心理状态[10-11]。与常规的单向宣教术后疲乏相关基本知识不同，Orem自理理论以患者的具体临床特征和具体情况为依据而制订改善术后疲乏的临床方案，最大限度地支持患者及其家属参与术后疲乏和舒适的管理，首先对胃癌患者术后各阶段的自理能力、心理状态和自理需求进行评估，根据其不同阶段所产生的健康需求选择不同的系统，为患者提供有目的、连贯、有效的行动导向，使患者认识到自身存在的不良情绪和行为，充分调动其主观能动性，提高其自我护理能力。

表4 两组患者GCQ评分的比较（±s）

表4 两组患者GCQ评分的比较（±s）

注：*与对照组干预后比较，P＜0.05

领域生理精神心理社会文化环境干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后13.15±2.71 19.24±3.25*25.87±4.14 32.54±4.65*16.13±2.17 20.89±3.16*16.26±2.53 21.68±3.35*12.64±2.53 15.59±2.83 25.33±3.78 28.63±4.56 15.87±2.38 18.25±2.86 15.68±2.36 18.12±2.73时间 干预组（n=56） 对照组（n=68）

本研究中，患者自身是管理和术后疲乏发生、发展的主要承担者，护理人员在掌握患者自理能力缺陷程度的前提上，根据患者不同的自理需求和自理能力而采取不同系统给予干预，有利于患者正确掌握胃癌术后疲乏相关知识，提升自我责任感，培养和提高自我护理能力。干预后，两组患者的ESCA各维度评分均有所提高，但干预组患者的ESCA各维度评分更高，疲乏程度更低，表明常规干预有助于提高患者的自我管理能力，对改善其术后疲乏程度有一定帮助，Orem自理理论的干预效果更优。Orem自理理论注重帮助患者自我护理能力的培养，使患者建立良好的饮食和生活习惯，并鼓励患者术后及早地进行康复运动，培养乐观、健康的心理，改善营养状况，从而有效控制术后疼痛，缓解疲乏。基于Orem自理理论的支持性教育干预措施可以提高胃癌术后患者的自我保健能力、自理知识、自理动机和自理技能[12]。自我管理计划可以减少CRF患者的疲乏程度及抑郁、焦虑情绪，并改善睡眠和生活质量[13]。

焦虑、切口疼痛、禁水、禁食、恶心呕吐、术后腹胀等均可造成患者产生术后疲乏与不适，从而影响康复[14]。随着医学模式向生物—心理—社会模式的转变，患者的术后舒适感和生活质量成为关注的重点[15]。本研究结果显示，干预前，患者的舒适度和生活质量均处于较低水平，手术重建消化道可导致胃肠不适感，术前禁食、禁水可导致饥渴不适感，而完全补偿和部分补偿系统可减轻患者的术后疼痛感，缩短首次出现肠胃气胀的时间，且术后过渡性进食可增加营养，鼓励患者和家属共同参与康复训练可提高患者的适应性，有效缓解其术后不适感。Orem自理理论的支持-教育系统能够加深患者对术后疲乏和不适感的认知，使患者处于自愿参与、主动积极的最佳状态，调动患者自主进行功能锻炼的主观性和积极性，缩短卧床时间，提高骨骼肌和心肺功能，有效缓解负性情绪，减轻不适，尤其在生理和心理舒适方面的缓解更明显，患者的吞咽困难、胃部疼痛、腹胀、呃逆等临床症状改善明显，治疗舒适度和自我管理能力均提高，生理及心理上愉悦，同时生活质量得到提高。

综上所述，对于胃癌术后患者，Orem自理理论对改善其出现的CRF及相关临床症状、提高自我管理能力、促进舒适、改善生活质量具有显著作用。胃癌患者术后的CRF和舒适度受多方面因素影响，Orem自理理论仅能改善术后CRF及舒适度的一部分，今后可以探索更多的术后干预方式，最大程度地提高胃癌术后患者的生理、心理舒适度。