食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄的影响因素分析

方东，石振旺，鲍德明，王黎明，许勤

合肥市第二人民医院消化内科，合肥230000

食管癌的首选治疗方法为手术，早、中期食管癌患者术后总体5年生存率可达50%以上，部分患者生存期可达数十年之久。但是，食管癌术后并发症发生率一直居高不下，其中以吻合口相关并发症最为常见，严重影响患者饮食和生活质量。报道显示，食管癌患者术后吻合口狭窄的发生率为15%～40%，居吻合口相关并发症的首位[1-2]。当前，吻合口狭窄治疗以内镜下扩张为主，短期内能有效缓解吞咽困难，但临床工作中发现，部分患者扩张后容易再次狭窄并反复行扩张治疗，国外研究将累计行扩张术4次以上者称为“难治性吻合口狭窄”[3]。目前国内外关于吻合口狭窄的研究相对较多，但对于扩张后再狭窄的报道较少，在此基础上，本研究对近年来收治的吻合口狭窄行扩张治疗的患者进行随访分析，探讨扩张后再狭窄的危险因素，旨在降低再狭窄风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年6月合肥市第二人民医院消化内科收治的食管癌术后吻合口狭窄行扩张治疗患者的病历资料。纳入标准：①组织病理学证实为恶性肿瘤并行根治性手术；②手术、组织病理等相关资料齐全；③存在吞咽困难症状并证实为吻合口狭窄。排除标准：①非食管癌手术；②合并其他脏器恶性肿瘤；③合并神经性吞咽障碍、食管裂孔疝、贲门失弛缓、食管外压等其他良性疾病致吞咽困难或食管狭窄；④既往院外行吻合口扩张治疗史。根据纳入、排除标准，共纳入94例食管癌术后吻合口狭窄行扩张治疗患者，其中男性53例，女性41例；年龄49～76岁，平均（63.7±8.4）岁；术前行辅助放化疗35例，确诊后限期内直接手术59例；食管中段癌41例，食管下段癌53例；癌灶纵行长径1.4～7.2 cm，平均3.6 cm；吻合方式：吻合器吻合71例，手工缝合23例；吻合口位置：气管分叉以上32例，气管分叉以下62例。参考Stooler 5级吞咽困难分级方法（0级：无饮食障碍；1级：偶尔发生，能进食软食；2级：能进食半流质饮食；3级：能进食流质饮食；4级：无法进食流质饮食以及饮水），患者就诊时吞咽困难情况：0级0例，1级12例，2级37例，3级44例，4级1例。出现吞咽困难距手术后时间最短22天，最长16个月，平均（4.2±2.0）个月。

1.2 扩张治疗方法

94例患者术前胃镜检查证实吻合口不同程度狭窄，扩张前吻合口直径2～7 mm，平均（5.1±1.6）mm。扩张方法：球囊扩张术28例，萨氏探条扩张术66例。所有扩张治疗均由具有5年以上内镜治疗经验的主治及以上职称医师完成，且均为本研究组的成员。具体方法如下。

1.2.1 球囊扩张常规方法 插入胃镜至前端位于吻合口狭窄处上方，将球囊导管涂抹石蜡油，经活检孔道缓缓插入，内镜监视下将球囊通过吻合口狭窄部位。向球囊内逐步充气，观察外接压力表将球囊压力控制在30～40 kPa，根据患者的反应程度和耐受情况，持续扩张30 s～1 min后放气，休息数分钟后再次注气，如此反复多次操作直至注气时顺畅、阻力明显减少时即可退出球囊导管，将胃镜再次进入直视观察吻合口情况，确保通畅，记录扩张后吻合口直径以及有无出血。

1.2.2 萨氏探条扩张常规方法 插入胃镜至前端位于吻合口狭窄处上方，将斑马导丝经活检孔道缓缓插入，内镜监视下将导丝通过吻合口狭窄部位5 cm以上；缓慢退出胃镜，同时在退镜的过程中逐步向活检孔道内输送导丝，确保导丝在食管内的位置相对固定。根据吻合口狭窄的程度选择探条大小，分别从5、7、9、11 mm逐级进行扩张，每次插入探条的深度需超出吻合口距门齿距离10 cm以上，探条停留3～5 min，观察患者反应。扩张完成后将胃镜再次进入食管，观察吻合口情况，记录扩张后吻合口直径以及有无出血。

1.3 随访

术后随访6个月，随访方式包括门诊随访和电话随访，随访周期为每月1次，询问患者进食情况并对吞咽功能进行评级，出现吞咽异常需来院就诊，行胃镜检查明确有无吻合口再狭窄。

1.4 统计学方法

采用Excel表格建立数据库，SPSS 18.0统计-软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic回归方程进行多因素分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口狭窄情况

随访期间，5例患者经复查胃镜及病理证实为吻合口肿瘤复发，另2例失访而剔除研究，随访资料完整病例共87例。87例患者中吻合口再狭窄者51例（再狭窄组），再狭窄出现的时间距首次扩张后最短29天，最长6个月，平均（2.2±1.4）个月；再狭窄时吻合口直径4～8 mm，平均（5.5±1.2）mm。另外36例患者随访期间吻合口无再狭窄，设为无再狭窄组。

2.2 食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，吻合口位置、扩张方法、首次扩张后吻合口直径、有无出血以及进食时间可能与食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄有关（P＜0.05），而性别、年龄、病理类型、肿瘤直径、TNM分期、吻合方式以及术前是否放化疗可能与食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄无关（P＞0.05）。（表 1）

2.3 食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄影响因素的多因素分析

将单因素分析筛选出的有意义的变量进行赋值，并纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，吻合口位于气管分叉上方、首次扩张后吻合口直径＜12 mm是食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄的危险因素，而扩张后出血以及术后12 h内进食是食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄的保护因素（P＜0.05）。（表2）

表1 食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄影响因素的单因素分析

表2 食管癌术后吻合口狭窄扩张后再狭窄影响因素的多因素Logistic分析

3 讨论

食管癌术后吻合口狭窄一直是困扰临床工作的常见问题，患者手术后康复顺利，但进入术后4～6周是吻合口狭窄的高发时期，37.1%～45.2%的患者可出现不同程度的吞咽功能异常，15%～40%的患者经内镜证实为吻合口狭窄，给患者的营养支持、术后恢复以及生活质量均带来严重的负面影响[4]。当前，可选择的内镜下吻合口扩张方法包括吻合口切开、支架置入、球囊和探条扩张等，后两种扩张方法因操作简便、扩张效果显著、可重复性而被广泛采用。但是，吻合口狭窄扩张治疗后再狭窄的问题十分突出，部分患者首次扩张后即可达到稳定效果，然而报道显示超出半数的患者扩张后出现再狭窄，国内报道最多的扩张次数达到40余次。当前国内外的研究主要集中在食管癌术后吻合口狭窄的危险因素分析，但对于需要反复扩张治疗的患者而言，探讨再狭窄的危险因素并及时干预，从而提高扩张治疗的有效率往往更具有研究意义。研究发现，食管癌术后吻合口狭窄的危险因素包括手术方式、吻合口张力、血供以及是否合并吻合口瘘等[5-6]，而对于扩张治疗后再发狭窄，则可能与吻合口状况、扩张治疗的方法、吻合口扩张后直径等因素有关，目前尚无定论。本研究对近年来收治的吻合口再狭窄患者进行统计分析，取得一定进展。

吻合口的位置与反复发生吻合口狭窄有一定相关性。Ahmed等[7]研究指出，不同位置吻合口的狭窄风险不一，位置越高的吻合口越容易出现狭窄且更加顽固，颈段吻合口出现难治性狭窄的概率高于胸段。Tanaka等[8]对213例行根治性手术的食管鳞状细胞癌患者进行分析，结果显示食管上1/3段以及部分食管中段癌患者发生吻合口狭窄的风险高于下段食管癌，吻合口位置关系到吻合口狭窄的发生，而与吻合口瘘无明显相关性。为此，Hosoi等[9]还指出，高位吻合口患者出现吻合口狭窄的概率明显增加，需要尽可能采用大型号（宽直径）的吻合器避免吻合口狭窄的发生。在本研究中以气管分叉为界限将吻合口位置分为气管分叉上方和气管分叉下方，发现气管分叉上方吻合口狭窄患者扩张后再狭窄风险远远高于气管分叉下方，考虑一方面可能与高位吻合口的血供与贲门、胃底相比较差有关，另外其受到的机械牵拉张力往往较下段吻合口更高，且与刺激纤维结缔组织增生更加显著有关。

食管癌手术方式以及吻合口狭窄扩张的方法是否与再狭窄相关仍存在一定争议。Deng等[10]分析结果显示采用环形吻合器的吻合方法对于减少术后吻合口狭窄具有重要意义，但Kayani等[11]则认为传统手工缝合与吻合器之间在吻合口狭窄的预防方面并没有明显差异，而与手术者的操作手法和个人经验相关。同样，也没有明确的循证医学证据表明球囊扩张和探条扩张在吻合口狭窄治疗成功率中存在差异，学者们多认为需结合患者的耐受程度和吻合口情况选择个性化扩张方法。在本研究中，扩张方法并不是吻合口再狭窄发生的影响因素，与之前的研究报道基本一致。国外的研究普遍认为，吻合口狭窄扩张治疗时，扩张直径应达到9～12 mm，患者能进食半流质饮食以及部分软食，但对于首次扩张直径是否需要超出12 mm报道很少。本研究在临床操作时，也是遵守逐级扩张的原则，在达到有效标准9 mm后，在患者能耐受的前提下尽可能将吻合口直径扩大至12 mm以上，发现吻合口直径＜12 mm和≥12 mm的患者间发生再狭窄风险有差异，吻合口直径≥12 mm后再狭窄发生率可能有所下降，但这也需要继续扩大样本、延长随访时间进一步验证。

较多研究认为，吻合口的血供状态不佳与狭窄发生有关，虽然具体的机制尚未完全明确，但通过各种方法检测吻合口周围血液供应情况的研究报道发现反复发生吻合口狭窄患者血供较差。Wang等[12]采用激光多普勒血流仪检测13例吻合口狭窄和47例无吻合口狭窄患者的血供情况，结果发现，术后连续3天狭窄组患者的血流指数明显低于非狭窄组。吻合口局部组织供氧减少会促进局部厌氧代谢和高碳酸血症，最终降低组织内pH值和酸性产物堆积，可能刺激结缔组织增生，而且血供减少的组织较正常组织自我修复、愈合能力也下降。除此之外，Hanyu等[13]的研究指出，合并心血管基础疾病如冠心病、动脉硬化是发生吻合口狭窄的危险因素，也从侧面反映血供状态在吻合口狭窄发生、发展中可能起到推动作用。本研究结果发现，扩张口无出血的患者发生再狭窄的风险是出血患者的3.503倍，扩张后出血是预防再狭窄的保护性因素，推测出血患者提示局部微血管相对丰富、血液供应状况更佳，而且出血后有利于毛细血管增生和侧支循环形成，从而帮助降低再狭窄风险。另外，本研究还认为早期进食是再狭窄的保护性因素，扩张治疗后12 h内进食半流质饮食可能会引起少量渗血、出血，但很少诱发大出血，但进食后可显著促进胃肠运动，改善胃肠动力，降低胃酸反流对吻合口的侵蚀和刺激，从而降低再狭窄风险。

综上所述，食管癌术后吻合口狭窄首次扩张治疗应尽量将吻合口直径扩张至12 mm以上，尤其是对于高位吻合口，在不引起大量出血的前提下，应鼓励早期进食。笔者将会继续追踪、扩大样本量以提高研究结果的可靠性和可行性，并带来后续报道。