浅谈医保经办机构在医疗保险改革中的作用

2020-07-12宋婷山东省淄博市博山区医疗保障服务中心

消费导刊 2020年1期

宋婷山东省淄博市博山区医疗保障服务中心

医保管理是十分重要的，其重要性可以用三分政策七分管理来进行概括。但是目前来看，几乎大部分研究都将问题归为医保治理能力不强，但是在解决问题时却没有进行人力管理的方法改革。因此笔者认为改革经办机构体制和机制是提升治理能力的关键，如今人才是十分重要的，信息化同样如此，在现有体制下应该更好地进行人力资源管理，促进改革的进一步进行[1]。

一、医保经办机构的概念阐述

（一）医保经办机构的含义

为了实施国家举办的基本医疗保障制度，按照法律规定有统筹区政府设立为参保单位和个人依法提供相应医疗保障服务的公益性事业单位就是医保经办机构。作为一个公益性非盈利事业单位医保经办机构的主要职责是参保登记，基金征缴，待遇维护、基金管理，定点管理以及费用审核、医保监督等。在如今我国的医保组织体系架构中，主要的执行机构就是医疗保障局。我国的医保经办机构已经实现了政事分开，依托相应的制度进行管理模式的创新，服务模式的创新，以更好的服务和工作将完整的医保经办服务体系构建出来[2]。

（二）经办机构体制的基本概念

“体制”一词在《辞海》中解释是国家机关企事业单位在机构设置，领导隶属关系和管理权限划分等方面的体系，制度，方法，形式等的总称。在18届三中全会中提出改革经办机构是作为建立健全服务体系的重要内容。

从目前发达国家实行的经办机构来看，大多数都将其设立为公共管理机构，按照不同的政府介入程度和管理程度分为不同的经办机构设立类型。最符合国情的形式才是最好的形式，我们不能盲目的借鉴国外的经验，应该结合自身情况建立中国特色的医保经办机构[3]。

由于社会医疗保险相较于社会养老保险起步晚，群众看病就医水平和对医保保障力度需求不断提高，医保经办机构的体制改革一直以来都是各级政府的一大研究课题。各级政府只是在经办机构的隶属关系和职责范围方面做相应的改变，对经办机构的扶持力度和投入仍有欠缺。

二、医保经办机构的现状分析

（一）基本现状分析

根据有关部门统计显示，截至2018年底，我国医保经办机构的数量是30025个，其中工作人员的数量超过了6万人。目前，我国城乡基本医疗保险已基本实现全覆盖，医保经办机构的服务对象相较于其他社会保险险种的服务对象人数来说应该是最多的。

（二）医保经办经办机构存在的主要问题

1.规模较小

目前我国医保经办机构的规模小，并且分散在各地运行成本高且效率低下。大多数医保经办机构的设立在县区级其中占到了87%以上，人员更是有六成以上。众多规模较小的医保经办机构并不能保证服务的良好发展，使得服务产出效率低下，规模效应没有形成。

2.服务对象文化程度不均衡

我国国土幅员辽阔，人口分布广，地域发展水平不统一，尤其是在欠发达山区和乡镇，由于服务对象的文化水平和信息化使用水平较低，服务对象对医保经办工作仍需主要依托于“面对面”服务方式，由此产生了基层工作压力大现象。

3.专业人员配置与职能设置不匹配

由于医保经办机构的人力资源管理程度较差，没有将各个业务进行很好地划分，赋予每个员工以相应的职能，并且较低的专业化程度也影响了医保经办机构的发展。长期以来由于人力管理的不善导致人才的缺乏影响了管理的进步。

4.信息化建设不足

随着社会和科技的进步，信息化时代的到来，各个领域也日渐意识到了信息系统的重要性。但是由于对医保经办机构投入不足，并且信息化系统的运营和维护都需要相应的资金投入。医保整体化信息水平较低，没有形成全国范围内的同一系统，虽然在符合医保政策条件下，在一定范围内可以实现即时结算，但是并不能完全满足参保人更高的要求。

三、医保经办机构在医疗保险改革中的作用

（一）促进医疗保险的信息化建设

随着中国社会经济的飞速发展，越来越多的工作在向着信息化和现代化的方向发展，为优化医疗保险管理结构，实现医保经办机构人力资源更加高效运转，就要提高其信息化程度，这就离不开医保经办机构的努力。想要促进医疗保险的改革工作效率，不仅仅要在设备技术上完成建设工作，还需要渗透管理信息化的重要性，提高医保管理层对医疗保险信息化管理建设的重视。因此，首先应当是医保管理层看到医疗保险信息化建设对医保事业发展所带来的益处，树立信息化的意识。其次是投入大量的资金，给予信息化建设更多的物质支持。此外，还需要渗透先进的管理理念和管理方法，使得医保经办机构的管理层和工作人员转变传统的观念，不断地适应新的工作方式。只有将信息化建设放在医保工作的核心位置上，加强医疗保险信息化建设，在工作中充分发挥其效用，才能推动医疗保险的改革进度。

（二）为医保改革提供优秀的人才队伍

开展医保改革离不开管理人才的支撑，要注重引入人力资源管理信息化建设的从业人员，不仅要求从业人员具有较高的管理工作能力，更要具备较高的从业专业素质和专业水平，还需要具备良好的信息应用技术和管理信息服务能力，能够熟练的操作信息化设备和应用软件办理各项业务。医保经办机构还需要定期对工作人员开展专业的培训活动，重视医疗保障法规政策、信息化设备技能的培训和职业素养的渗透，从其中选拔出高素质的人才建设中坚力量队伍，为人力资源管理工作的开展提供强有力的保障[5]。

（三）为医疗保险改革提供良好的环境

医疗保险改革需要制定相关的制度来支持信息化管理的建设，为信息化管理建设提供良好的环境。加大对信息化管理建设的资金投入，引入先进的技术和设备，做好各种基础性工作。同时，还需要规范好信息化管理的工作流程，制定严格的管理机制，在信息化管理建设中遇到的一些问题，要及时改进和完善，也可以结合国外的先进经验来进行创新。

（四）降低医疗保险运行成本

随着当下市场经济的飞速发展，我们需要对成本管理工作有更深的了解，受传统成本管理思维的影响，当下部分单位盲目认为成本管理工作是某一部门的职务，跟其他的部门没有关系，导致了成本管理工作不协调的问题，严重影响了成本管理工作的效率。因此，在本人看来在以后的工作中，要想有高效率的医疗保险改革工作，首先就要改正传统的成本管理工作意识，提高医疗保险的成本管理意识，在此基础上建立完善的成本管理与核算系统，将成本管理工作交给专业的部门处理，并真正做到追责到个人，即使出现了成本核算不严谨的问题也能通过完善的管理制度加以解决，在单位内部建立起系统的成本管理网络[6]。

（五）促进相关单位成本核算转型

在医疗保险发展过程中，由于医疗保险服务涉及的方面比较广，且复杂多样，其成本分工精细，各个业务科室部门之间必须紧密联系，每一项费用收支活动都必须要根据实际情况来确定，有的费用核算是根据医疗服务体系项目来计费的，成本核算的数据如果用手工进行统计的话，那么就会产生数据量大而统计不准确的情况，因此医疗保障部门要不断的利用知识经济网络经济的计算机技术，使得医疗保险管理更加的自动化和科学化。医疗保险经办机构还更要加强信息化管理，建设以计算机网络技术为一体的医疗数字化信息采集系统为医疗保险工作服务，提高信息网络对成本管理的监督和控制作用。医疗保障部门还要建立起一套功能完善，包含成本核算管理功能的计算机系统，在临床科室中建立起医生工作站和护士工作站，使得每一项部门的费用收支情况都能够与医保核算管理进行数据的互通，可以进一步的保证成本核算的管理和效率。建立起计算机网络会计核算系统可以将不同单位的多种资源进行有效整合，创建起新型的医疗保险成本核算体制和制度，改善医保核算设计方案，减轻相关工作人员的工作量，开展相应技术专业活动，可以建立扩大核算平台，促进核算精确性。