健康管理在医疗保险运营中有效运作的探讨

2020-07-12刘微曹娟葛燕

消费导刊 2020年47期

刘微曹娟葛燕

中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司

引言：随着经济社会发展，人们对自身健康重视程度与日俱增，健康服务业蓬勃发展。随之而来的健康和医疗费用的增加，也让人们将目光转向保险行业，希望发挥保险抵御风险的作用，保障家庭财产的平稳。健康服务业主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，在这样的大趋势下，健康管理与保险公司产品运作就产生了密不可分的关联。

一、健康管理的定义

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面管理的过程。健康管理的内容一般由三个模块构成：健康检测（前提与基础）、健康评估（根本保证）和健康干预（最终目标）。首先，收集个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活习惯、历年体检结果等健康信息建立个人健康档案；其次，根据所收集的个人健康信息进行可能患病的危险系数评估；最后，在健康信息评估的基础上采取行动给予健康干预，达到改善健康的终极目标。

二、健康管理对保险公司的重要性

保险公司通过健康管理可以有效预防和控制疾病的发生与发展，最大限度减少重大疾病的发生和降低医疗费用的支出，从而降低出险概率和减轻保险公司的赔付负担，这样控制了医疗费用，实现了风险管控，进而为保险公司的高效运营助力。同时，健康管理服务作为保险产品的增值服务板块，可以起到促进销售、推动保险业务发展的作用。

三、保险公司健康管理的实际运用与现状

（一）健康管理是核保核赔阶段进行风险选择的重要手段

健康管理在核保核赔阶段的运用，是寿险公司产品运作的关键环节。保险公司主要通过条款设计（比如设置等待期、免赔额、自付比例、给付限额）和加强核保和理赔环节，严控被保险人的逆选择风险与道德风险，从而达到医疗费控的目的。鉴于每位客户的健康状况与投保动机都不同，导致逆选择的风险一直无法避免，因此，医务核保起了至关重要的作用。在产品投保阶段，通过收集客户的体检资料、病史和家庭史、生活习惯等信息，判断未来健康损害的可能性与程度，结合其他工作、财务状况等资料，进行风险评估，对每位准被保险人给出合理公平的承保条件。当客户出险理赔，即履行保险合同责任后，根据客户的健康情况评估相关产品是否续保以及附加条件；在理赔后加保的过程中，已出险的理赔信息将归入被保险人健康档案，在新保单的核保过程中发挥作用。

（二）健康管理是保险产品的增值服务

核保核赔阶段，保险公司参考客户性别、年龄、职业、既往病史等情况制定合理的健康体检套餐，保证体检具有针对性。通过体检资料完善、体检报告终审及统计分析、疾病风险评估，制定个性化的健康干预方案、健康教育内容，达到未病先防、事前干预、防治和减少疾病发生，全面促进健康的提高，促进客户与保险公司实现双赢。

高端客户是行业重点发展和激烈争夺的对象，提升高端客户的服务价值，挖掘并维护好保险公司的高端客户，实现可持续发展。在高端客户的保险服务中，健康管理理念贯穿售前、售中、售后全阶段：售前阶段向客户传达保险医学知识，使客户对医学条款的内涵理解准确，展现保险公司专业品质，从而促进客户主动健康告知；售中阶段开展健康体检和医学资料收集，让客户准确了解自己的健康状况，量身定制保险计划；售后阶段定期提供体检服务，以体检为核心，提出健康评估建议，定制个性化的健康服务，满足客户对健康日益重视的需求。全流程的高端客户差异化健康管理措施，在满足客户健康和保障需求的同时，也更好地提升了保险公司自身的经济效益。