直肠低敏感性便秘的研究现状

陈兰姣，丁义江

南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心 江苏南京 210000

据国外研究显示，18%～68%的便秘患者存在直肠敏感性降低（rectal hyposensitivity，RH）[1]，然而RH与便秘之间的关系尚未被完全揭示[2]。赵勇等[3]研究发现，存在直肠低敏感的便秘患者生物反馈治疗效果较差，通过提高直肠敏感性以达到治疗便秘的目的是一个新的思考方向。现对直肠低敏感性便秘的研究现状作一综述，以期为临床研究及诊疗提供新思路，报告如下。

1 发病机制

一般认为，当球囊扩张时若直肠扩张感觉减弱，提示传入神经功能受损[1]。但临床常用的球囊扩张技术在某些情况下并不能准确反映内脏传入神经的功能。例如直肠持续扩张表现出的“巨直肠”，需要更大容积才能诱发直肠感觉，但不一定表示神经传导通路受损[4]。同时，RH还可能由直肠壁特性异常导致[1]。

1.1 传入神经传导功能受损

大脑产生直肠感觉的过程如下：直肠壁末端的传入神经机械感受器接受刺激并将刺激转化为电信号，电信号沿着神经传导通路传递到大脑皮层，在大脑皮层进行信号处理，从而产生“感觉”[5]。传入神经传导功能障碍可能发生在从感受器到大脑皮层的各个水平。Burgell等[6]研究首次提供了成人RH性便秘患者存在内脏传入神经传导通路改变的直接证据，患者诱发电位峰值潜伏期延长，提示神经传导功能下降，但大脑皮层对内脏感觉信息的处理能力是正常的。Burgell等[6]提出，诱发电位峰值潜伏期延长可能是感受器功能障碍，或传入神经激活减少，或外周神经传导减慢。Zhu等[7]用功能性MRI（func⁃tional magnetic resonance imaging，fMRI） 来评估大脑皮层信号处理能力发现，伴有内脏感觉受损的功能性便秘患者大脑对直肠扩张反应的信号异于健康对照组。

1.2 直肠壁特性异常

直肠壁特性改变时，球囊扩张需要更大的容积才能引出直肠感觉，即感觉阈值升高，最常见于直肠扩张或巨直肠的患者[4]。直肠顺应性增加、直肠壁松弛过度和张力降低都可能导致直肠机械感受器接受刺激时的直肠壁扩张失败，从而表现出RH[1]。Trivedi等[8]用恒压器对伴便秘的脊髓损伤患者的直肠生物力学特性进行研究，发现这类患者的直肠顺应性高于健康对照组。Scott等[9]研究发现三分之一的RH患者可能是由于原发性直肠传入神经通路的功能障碍所致，其余三分之二的RH患者可能是继发于直肠壁特性的改变。

2 诊断方法

目前RH的诊断主要基于直肠感觉阈值升高来判别，一般认为有一项阈值升高即可诊断为RH[10]。国外研究报道评估直肠敏感性的方法包括乳胶球囊扩张技术、恒压器扩张技术、电刺激技术及热刺激技术，国内主要通过肛管直肠测压来量化直肠感觉功能。

2.1 乳胶球囊扩张技术（latex balloon distension）

此技术通过直肠内扩张乳胶球囊，逐渐增加刺激容量，直至诱发直肠感觉，依次测得直肠初始感觉阈值、排便感觉阈值、最大耐受量，当测出的刺激量高于正常感觉阈值的参考范围时即可诊断为RH[11]。Gundling等[12]研究结果发现女性感觉阈值明显低于男性，且女性患者直肠敏感性随年龄增长而降低。此外，直肠容积增大的患者所需容量阈值偏高，但不同研究中心感觉阈值的正常参考范围不同，这受到球囊的特性、球囊扩张的方式（阶段性或持续性）、持续性扩张的速度、扩张介质（气体或液体）、球囊的大小和形状等因素的影响，可导致感觉阈值存在差异[13]。因此认为，球囊扩张技术尚无法判断RH是由于直肠传入神经通路受损导致，还是直肠壁生物力学特性改变所致。

2.2 恒压器扩张技术（barostat distension）

恒压器是将一个20 cm×15 cm的高顺应性聚乙烯袋（最大容量为600 mL）固定在尖端封闭的双腔硅导管的远端，再连接到流速为30 mL/s的电子恒压装置[8]，其原理类似于肛管直肠测压。该技术包括两个部分：感觉阈值评估和刺激强度评估[14]。感觉阈值的评估，与球囊扩张技术相似，不同点在于恒压器既可以测量容积阈值，也可以测量压力阈值[15]。当容积阈值或压力阈值高于正常参考范围，即为RH。刺激强度评估是指将直肠扩张到随机设定的压力值，对受试者用视觉模拟量表来评定所接受的刺激强度，当视觉模拟评分低于正常参考范围时，即可诊断为RH[14-15]。因此，恒压器可同时评估直肠敏感性、直肠顺应性和直肠张力[15]。

2.3 电刺激与热刺激技术

电刺激通过直接刺激直肠黏膜感受器来评估内脏传入神经功能，进而评价直肠感觉功能[16]。优点是通过控制刺激时间和频率提供更精确的刺激量，避免了直肠壁特性异常的影响[14]；还可用于产生皮质诱发电位，从而客观评价支配肠道的传入神经通路的功能[17]。缺点是当直肠黏膜缺失或直肠内粪便堆积时，会影响测量结果[18]。热刺激技术亦属于侵入性检查方式，通过腔内储水袋的循环热水来刺激直肠以评估感觉功能[19-20]。Gregersen等[20]研究认为，应采用流速为150 mL/min、温度为68℃的循环热水进行热刺激，逐渐升高温度，直至达到最大耐受阈值。

2.4 其他检查技术

Gregersen等[21]研究提出了一项检测肛门直肠感觉功能的新技术——Fecobionics。Fecobionics是一种模拟排便过程的生物电子装置，能够在肠道内和排便期间对多种变量进行动态测量，与球囊排出试验、肛管直肠测压等现有测试结果一致，且已有在患者中成功应用的案例，这有可能为后续的科学研究和临床诊疗决策提供简单、廉价且具有重要意义的排便功能指标评估结果。

在目前的研究报道中，诊断RH的金标准是恒压器扩张技术[5,14]，该技术可判断RH是由于传入神经通路受损还是直肠壁特性改变所致。但该技术尚未十分成熟且价格较昂贵，故尚未普及使用。尽管球囊扩张技术缺少对直肠壁特性的评估，但由于它经济方便，成为目前最简便有效的诊断方法[9,15]。而电刺激目前多用于肛门直肠疾病的治疗，很少用于诊断直肠敏感性，此外，热刺激技术检测直肠敏感性的研究较少。国内并不常见以上检测手段，这可能与国内研究者对直肠敏感性的重视程度相对较低有关。目前国内采用的肛管直肠测压法，可同时评估肛门直肠动力、感觉功能以及直肠顺应性。肛管直肠测压检测直肠敏感性时，需要患者对操作者指令的正确理解，但临床上部分患者并不能良好配合，这会影响最终结果的准确性。因此，开始测压检查之前，操作者要向患者充分解释检查过程中需要进行的配合事项。对于直肠顺应性的测量，由于固态测压仪检查价格昂贵所以目前应用有限，临床上运用最多的是液态测压仪。但液态测压仪往往未设置具体的正常参考范围，一般仅参考已有报道的数值范围进行分析，这也会影响敏感性正常与否的判断。因此，在临床工作中应进行数据收集与分析，根据性别、年龄来综合评估并拟定适用人群的直肠感觉阈值正常参考范围，以便更好管理评估结果的统一性及可控性。

3 治疗方法

目前对于RH性便秘的治疗尚无推荐指南，这可能与临床医师还未足够重视直肠感觉异常的治疗有关。国外相关研究表明，调节直肠敏感性有助于患者直肠产生充胀感（即“便意”），指导患者正确使用盆底肌、协调肛门内外括约肌、学会正常的排便动作，从而改善便秘症状，提高临床疗效[22]。

3.1 直肠感觉训练

直肠感觉训练是一种行为疗法，通过将球囊或恒压器经肛门置入直肠进行感觉训练，实现“动作—反馈—学习—再动作”的过程，让患者重建正常的直肠感觉，从而达到治疗疾病的目的[23]。Sulkowski等[24]研究表明直肠感觉训练可有效修复直肠感觉功能、提高直肠敏感性、缓解便秘症状以及改善患者生活质量。国内研究亦表明直肠感觉训练可以有效提高直肠敏感性，改善便秘症状[25-28]。尽管前述相关研究结果均显示直肠感觉训练治疗因RH所致的便秘有效，但这些研究中样本量普遍较小，且随访周期较短，缺乏大样本随机对照研究来客观地证实直肠感觉训练疗效的可靠性[29]。

3.2 骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）

SNS是将电极放置在S3骶神经旁，然后将电极连接到可植入的刺激器[14]。目前SNS已广泛用于治疗大便失禁，且已有研究证实其疗效[30-31]，但SNS在RH性便秘中的疗效尚未得出较为充分的依据[32-33]。Knowles等[34]进行了一项前瞻性随机双盲研究，用SNS治疗16例RH性女性便秘患者，结果表明治疗后患者直肠感觉阈值恢复至正常参考范围，同时便次增多、便秘症状评分较前改善。此外，Ratto等[35]研究发现，用SNS治疗慢性功能性便秘患者，可降低患者的直肠感觉阈值。SNS在RH性便秘患者中应用前景尚待进一步探讨。

3.3 电刺激

电刺激的侵袭性相比于SNS的侵袭性更小，同样可用于便秘的治疗。Jung等[36]研究发现电刺激可以恢复直肠感觉，可能对RH性便秘患者有效，一定程度上可视作生物反馈疗法收效欠佳的RH性便秘患者的替代治疗选择。Madbouly等[37]用双侧胫后神经刺激治疗36例无解剖结构异常的排便障碍患者，结果表明治疗6周后患者便秘症状评分降低，生活质量明显改善，直肠排便感觉阈值和最大耐受阈值降低。此外，有研究者进行了成人背侧生殖神经刺激实验，结果表明经电刺激后便秘症状和直肠感觉得到了改善[38]。

3.4 磁刺激

有研究表明，体外磁刺激治疗直肠感觉异常是有效的[39-40]。在近来的一项研究中，报道了运用体外磁刺激治疗脑损伤后便秘患者的情况，结果提示患者粪便硬度降低、排便频率增加，这可能与磁刺激对神经、肌肉的复杂刺激有关，具体机制未见进一步阐述[41]。该研究局限在于未评估患者体重指数，也未评估腹部至刺激器与目标结构距离的长短，这可以作为今后研究方向之一。

3.5 催眠疗法（hypnotherapy，HT）

HT已被证实在成人肠易激综合征（irritable bow⁃el syndrome，IBS）患者中具有良好的疗效，可有效改善临床症状和生活质量[42]。Lea等[43]研究发现HT治疗IBS患者是通过改善直肠敏感性，调节异常知觉而保持正常知觉不变，推测HT改善直肠敏感性的作用机制可能是改善了传入神经传导功能，这提示临床中或可以考虑尝试使用此疗法治疗RH性便秘患者。

3.6 外科手术

手术作为治疗慢性便秘的方法之一，是非手术治疗失败后的最终选择[44]。临床上继发于直肠顺应性改变或直肠直径增加的RH性便秘患者，手术治疗可能是一种有效手段。手术方式主要包括直肠切除术或乙状结肠切除术，伴或不伴结肠造口术[45]。根据术式的不同，手术的成功率为40%～78%[46]。此外，有一种特殊的手术方式——垂直复位直肠成形术，主要用于伴有巨直肠的RH性便秘患者，其目的在于纠正直肠壁特性改变所致的直肠敏感性异常[47]。Kir⁃gizov等[48]研究显示，对于伴便秘的特发性巨直肠儿童，在腹腔镜超声引导下行腹腔镜下直肠低位前切除合并直肠内端端吻合术是较理想的手术方式，术后患者排便急迫阈值明显降低，便秘症状明显缓解，并发症较以往术式减少（见图1）。

图1 腹腔镜超声引导下手术治疗（图片来源：参考文献[48]）

目前国内已有关于治疗直肠敏感性降低的研究，但缺乏针对性的治疗方法，这与国内研究学者对直肠敏感性的认识与重视程度不够有关。同时，国内外均少有以RH性便秘患者为观察对象的研究，以上提及的治疗方法，都是基于感觉阈值降低以及便秘症状改善的情况，来推测以上疗法对直肠低敏感性便秘患者可能有效，故后续仍需进一步研究来评估以上治疗方法对RH性便秘患者的效用。目前国内较多的是基于以直肠感觉训练的研究结果来分析患者感觉阈值降低的情况。笔者团队所在医院自制的小球囊训练装置便是基于感觉训练的原理，旨在调节直肠敏感性、改善直肠感觉功能，但目前缺乏足够的临床数据证实其疗效的可靠性。

4 小结

RH在便秘患者中比较常见，诊断RH性便秘时需要考虑到不同年龄、不同性别造成的直肠顺应性不同均会导致个体间直肠敏感性存在差异；此外，合并部分直肠结构性病变也可能对RH的检测结果带来影响。因此，需要结合上述三者情况制定相关检测技术的直肠感觉阈值正常参考范围，以提高临床诊疗效果，但目前临床上仍无实质性进展。RH在便秘中的作用机制、各种干预措施是如何纠正直肠感觉功能、直肠敏感性正常化与临床疗效相关性等仍需要大样本、多中心随机对照实验探讨，这可作为今后研究的方向。同时，重视RH与便秘的关系并研讨其作用机制，也可能惠及其他肠道疾病的治疗。