临床药师干预对维持性血液透析患者高磷血症的影响

司方莹，王文佳，薛 莹，岳晓红

郑州大学第一附属医院 1 药剂科；2 血液净化中心，郑州450000

高磷血症是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，易引发钙磷代谢紊乱、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进，更是心血管事件发生发展的独立危险因素[1]。维持性血液透析患者降低血磷主要依靠以下3 种方式：饮食控制、规律透析、服用磷结合剂[2]。研究发现，患者对疾病相关知识掌握不足以及饮食、用药依从性差是治疗和控制血磷效果不佳的主要原因[3]。低于50%血液透析患者能够依从饮食、药物和透析治疗[4]。本文中临床药师通过对维持性血液透析患者进行疾病认知宣教、用药指导等，从而主动参与透析患者高磷管理并取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年6 月于郑州大学第一附属医院血液净化中心行维持性血液透析血液透析并发高磷血症的患者作为研究对象。纳入标准：年满18 周岁；透析龄3 个月及以上，预计生存期大于6 个月；血磷≥1.78 mmol·L-1（透析血磷正常范围1.13～1.78 mmol·L-1），每周透析≥2 次，spKt/V≥1.4；有一定阅读理解能力。排除标准：严重精神障碍者、老年痴呆等不能正常沟通者；合并恶性肿瘤、严重感染、心力衰竭患者。本研究经本院医学伦理委员会审批实施，患者知情并签定同意书。

1.2 干预方法

本研究共纳入患者98 例，随机分为干预组与对照组，每组49 例；两组透析模式相同。对照组给予常规治疗及护理，包括医生开具医嘱、制定透析方案、监测血钙、血磷等指标，护士进行日常护理及指导；干预组在此基础上由临床药师进行6 个月的高磷管理。

干预组管理内容：

①医嘱审核与干预。药师根据药品说明书、合理用药软件等，结合患者相关检查报告，实时对医嘱合理性进行审核。对于不合理处方，药师提醒医师修改，经药师审核确认合理后予以配发。如确有超说明书用药需求，需医师提交申请理由。例如，药师发现医生给予高磷合并贫血患者开具降磷药物碳酸司维拉姆和罗沙司他，因前者会大大降低后者的生物利用度和血药浓度，故建议将其改为对罗沙司他药效影响较小的碳酸镧。

②协助医生制定个体化给药方案，对不同阶段用药进行调整。如对于初次口服小剂量骨化三醇的继发性甲状旁腺功能亢进患者，若疗效欠佳或患者出现难以纠正的高甲状旁腺激素（iPTH），药师建议医生根据患者iPTH 水平，增加骨化三醇口服剂量或考虑静脉给药，而不推荐换药。对于高磷患者，如合并高钙（血钙≥2.5 mmol·L-1，iPTH≥600 ng·L-1），药师提醒医生规避使用骨化三醇，因其可增加血钙血磷水平；如合并低钙（血钙＜2.0 mmol·L-1，iPTH≥600 ng·L-1），药师提醒医生规避使用西那卡塞，因其可较快降低血钙。此外，在降磷药物选择上，如患者无血管钙化及心率失常，出于经济学角度，药师建议首选价格低廉的含钙降磷药物；如患者出现血管钙化且合并高脂，药师建议选用司维拉姆，因其降磷效力强，不增加高钙血症的风险并可降低胆固醇。

③每日参与药学查房，实时解答患者和陪护者的询问。根据患者文化程度及接受能力的高低，采取一对一的方式因人施育。对于文化水平及接受能力高者，着重从疾病基本知识如慢性肾功能不全、矿物质和骨代谢紊乱、肾性高血压、肾性贫血的机制等方面进行讲解；对于文化水平低，接受能力弱者，着重讲解所用药物的适应症、用法用量、最佳服用时间及不遵医嘱可能出现的不良后果等。

④每半个月采用幻灯片或视频等多媒体方式对患者及其陪护者进行一次集体教育，每次45 min。对患者掌握疾病及用药常识的薄弱环节进行补课，如服用磷结合剂的注意事项、西那卡塞不良反应的预防、骨化三醇最佳服用时间等，逐一进行强化宣教。

⑤每月电话回访患者是否遵照医嘱服药。如有漏服、停药、加药等行为，询问其原因。建立患者微信管理群，推送低磷饮食的指导资料，鼓励患者在群内交流心得体会。

1.3 观察指标

①疾病相关知识掌握情况：采用慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢紊乱知识问卷调查（CKD-MBD 知识问卷），内容包括2 个维度（知识和行为），5 个方面（疾病知识、饮食知识、药物知识、行为、态度）、50个条目，总分值越高说明相关认知程度越好。经信效度检验，量表的Cronbach’s α 系数为0.862，KMO值为0.71，信效度较高[5]。

②用药依从性：其评估采用慢性病患者药物依从性MMAS-8 量表。该表包含了用药行为的评价和依从性障碍的评估[6]。此表在多种慢病人群中进行验证，一致性好，灵敏度和特异性高。它含有8 个问题，总分为8 分，得分越高说明依从性越强。

③高磷血症控制情况：干预前、干预3 个月、干预6 个月对患者血磷、钙磷乘积、白蛋白、甲状旁腺激素水平进行监测。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件录入数据，对患者的一般资料、血钙、血磷和iPTH 的达标情况作一般描述性统计。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基线比较

对两组患者年龄、性别、文化程度、既往病史、透析时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后CKD-MBD 知识和行为问卷及MMAS-8 得分比较

干预组疾病相关知识问卷得分显著高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预3 个月、干预6 个月后，干预组疾病相关知识问卷得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组MMAS-8 得分显著高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预6 个月后，干预组MMAS-8 得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组干预前后疾病相关知识问卷及依从性得分比较（）

2.3 两组干预前后血磷、钙磷乘积、白蛋白、甲状旁腺激素比较

干预组血磷、钙磷乘积、全段iPTH 显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预6 个月后，干预组血磷、钙磷乘积、全段iPTH 显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

高磷血症在血液透析患者中十分普遍，可增加患者心血管事件发生率和死亡率[7]。有研究发现，透析患者高磷血症的发生率高、知晓率低、达标控制率更低[8]。因此，将血磷水平控制在正常范围内对患者的预后及改善并发症起到重要的作用[9]。目前控制血磷首推“3D 原则”，即饮食（Diet）、透析（Dialysis）、药物（Drug）。磷的主要来源为食物，经小肠吸收进入人体。慢性肾功能衰竭患者磷代谢出现异常，磷摄入与排泄的不平衡导致患者出现高磷血症，因此加强患者饮食控制及疾病相关知识教育，在管理中占具重要地位。

表2 两组干预前后血磷、钙磷乘积、白蛋白、iPTH 比较()

表2 两组干预前后血磷、钙磷乘积、白蛋白、iPTH 比较()

由临床药师持续对患者进行疾病知识的宣教，使得高磷血症患者知晓其病因及危险因素，并结合多种直观的宣教方式介绍饮食、服药的基本内容和注意事项。本研究显示，干预3 个月、干预6 个月后，干预组疾病相关知识得分显著高于对照组，表明临床药师提高了患者对疾病的认知，为高磷血症的治疗与控制效果提供了科学的理论基础。

依从性是指病人饮食及液体摄入行为、身体活动状况、心理社会行为、服药行为和透析相关治疗行为与医嘱相一致的程度，而维持性血液透析病人的不依从性是一个普遍存在的问题[10]。Judson B 等[11]发现，与盐、钾液体控制相比，血液透析患者对高磷的依从性更低。本研究显示，干预6 个月后，干预组依从性得分显著高于对照组，表明临床药师参与高磷管理，加强患者宣教，提高依从性，使其主动配合整体治疗，降低了高磷血症的并发症。

干预3 个月后，两组依从性得分及生化指标没有显著差异，表明依从性不仅仅与疾病知识得分相关，更受多种因素影响。造成这一结果的原因可能与干预时间较短、患者用药数量、用药频次、医疗费用、生活方式等因素相关。

区别于传统的医护人员参与高磷管理，临床药师不仅从自身专长对患者进行药学教育，如介绍高磷血症产生的原因及危害、并发症的预防，降磷药物的作用机制、用法用量、注意事项，并且加强了对患者的综合管理，以改善其预后，如限制患者液体摄入，以降低心衰的发生；普及治疗继发性甲状旁腺功能亢进药物的相关知识；关注患者血压血糖等。干预6 个月后，血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素均低于对照组。同时，在两组干预前后，白蛋白水平均没有明显的下降，表明科学全面地对疾病、饮食、用药宣教可以取得兼顾营养和治疗的效果。

综上所述，临床药师参与高磷管理有助于提高患者对疾病的认知和依从性，改善血磷控制和钙磷代谢，降低高磷血症的发生。