基于关联规则对缺血性脑卒中住院患者联合用药分析*

张 燕，王维忠，周红梅

泰州市人民医院 药学部，泰州225300

脑卒中，又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管病，具有高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，是我国严重的致死性疾病之一[1]。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的75%～85%[2]。缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑坏死，进而引起临床上相应的神经功能缺失，是非常严重的健康和社会问题。缺血性脑卒中临床上有多种治疗方式，药物治疗是目前主要的方式之一。为了全面了解缺血性脑卒中药物的使用情况，本研究选取泰州市人民医院信息管理系统数据库中缺血性脑卒中住院病历进行用药特征分析，以优化缺血性脑卒中及合并症临床常用药物治疗方案，进一步指导临床合理用药。

1 材料与方法

1.1 资料来源

通过医院的PASS 系统，筛选出泰州市人民医院2017 年1 月至2017 年12 月出院第一诊断为脑梗死、腔隙性脑梗死、急性脑梗死、脑梗死后遗症且住院天数大于5 天的缺血性脑卒中住院患者共2400 例，从中随机抽取10%即240 例，作为本次研究的资料来源。

1.2 数据标准化

参照《中国药典》（2010 年版）及药理学作用将西药（化学药）进行分类；根据药品说明书的功能主治参照《中国药典》对中成药进行分类。

1.3 提取信息方案

运用回顾性分析方法对医院HIS 系统临床相关数据进行清理、规范和整合，提取相关有效信息，主要包括：缺血性脑卒中患者相关诊疗数据和用药信息，如疾病分布情况，患者基本信息（性别、年龄）和住院基本信息（入院科室、住院费用），合并用药情况等。应用统计方法对数据进行分析和总结，明确患者的诊治和用药情况。

1.4 统计方法及分析内容

运用频数分析法对患者的基本情况进行描述性统计分析，运用Apriori 算法建立缺血性脑卒中患者药物合并使用的相关模型，使用Clementine 12.0软件进行关联分析，常见合并用药分析。

Apriori 算法是一种对关联规则进行挖掘的频繁项集算法，可高效筛选、优化、整合数据，主要参数为支持度（在临床用药中同时使用药品A 和药品B 的概率）和置信度（于临床用药中,在使用药品A的基础上再使用药品B 的概率），药品A 和药品B分别为表中前项和后项，通过挖掘关联规则，发现大量数据间项集（药物）之间的关联。在本研究中，分析并合并数据库中同时出现的2 种或3 种药物，记录其支持度和置信度，筛选出支持度大于最小支持度（10%）和置信度大于最小置信度（60%）的项集，最终挖掘出使用频率较高的合并用药方案。

2 结果

2.1 患者年龄和性别情况

本研究共纳入了240 例缺血性脑卒中住院患者，其中男性141 例，女性99 例，男性发病率高于女性，约为女性的1.42 倍。该病多发于60～74 岁的老年人（占43.75%），其次为75～89 岁的老年人（占40%），总体老年人占主要比例。

2.2 患者住院天数和相关费用情况

患者住院天数以8～14 天为最多，15～28 天次之；住院总费用分布最多的为1 万～2 万元；药品费用分布最多的为1000～5000 元。

2.3 主要合并症情况

缺血性脑卒中患者多合并有其他疾病，合并最多的为高血压，占82.08%，然后是冠心病、糖尿病和感染等。

2.4 患者用药情况

根据患者医嘱记录，共使用184 种相关药物，统计得出使用频率前八的药物，见表1；将所有药品进行分类，统计得出排名前五的药物类型，见表2。

由2 个表统计得出：瑞舒伐他汀钙、硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林使用较多，居于前三位；药物类型中调血脂药（瑞舒伐他汀钙、阿托伐他汀钙、非诺贝特等）、抗血小板药（阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛等）、降血压药（酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平等）、活血化瘀药（疏血通注射液、舒血宁注射液、脑心通胶囊等）和血管扩张药（前列地尔、长春西汀、单硝酸异山梨酯等）使用较多。

2.5 治疗缺血性脑卒中的联合用药情况

2.5.1 二项合并用药关联分析

①按照药物名称的二项合并用药分析 采用关联分析法分析缺血性脑卒中患者临床联合用药情况，见表3。选择使用频率较高的药物，见表1。进行二项关联分析，结果显示，硫酸氢氯吡格雷常联合阿托伐他汀钙；瑞舒伐他汀钙联用疏血通注射液较多。

表1 使用频率前8 种药物

表2 使用频率前5 种药物类型

表3 按药品名称二项关联分析情况

②按照药物作用类型的二项合并用药分析采用关联分析法对缺血性脑卒中患者临床使用药物作用类型进行分析。结果表明，在使用抗心绞痛药的患者中，使用抗血小板药、降血压药的概率较高；调血脂药和抗心绞痛药、抗血小板药联合使用较多。见表4。

2.5.2 三项合并用药关联分析

①按照药物名称的三项合并用药分析 三项关联分析显示，在使用阿托伐他汀钙和前列地尔的患者中，同时使用硫酸氢氯吡格雷的较多，其置信度最高；使用奥拉西坦和瑞舒伐他汀钙的患者，通常会同时使用阿司匹林；瑞舒伐他汀钙常联合厄贝沙坦、硫酸氢氯吡格雷。见表5。

②按照药物作用类型的三项合并用药分析三项关联分析显示，在同时使用抗心绞痛药和调血脂药的患者中，使用抗血小板药的概率最高；降血压药和抗心绞痛药、抗血小板药同时使用频率较高；抗血小板药和血管扩张药、调血脂药同时使用频率较高。见表6。

表4 按照药物作用类型二项关联分析情况

表5 按药物名称三项关联分析情况

表6 按照药物作用类型三项关联分析情况

③四项合并用药关联分析 四项关联分析显示，在置信度为100%的五种方案中，四类药物一定会联合使用，例如：同时使用抗心绞痛药、降血压药和调血脂药的患者，一定会使用抗血小板药；使用抗心绞痛药、活血化瘀剂和调血脂药的患者，一定会使用抗血小板药。见表7。

2.5.3 多项合并用药关联分析

①按照药物名称多项关联分析 运用关联分析对合并用药进行分析，利用Clemetine 12.0 web软件作图，结果发现，阿司匹林、瑞舒伐他汀钙、硫酸氢氯吡格雷、前列地尔和美托洛尔之间连线最粗，说明它们之间关系最密切，即最可能一起联合使用。见图1。

表7 四项合并用药关联分析情况

②按照药物作用类型多项关联分析 对药物作用类型进行关联分析发现，抗血小板药、降血压药、调血脂药、活血化瘀剂和血管扩张药之间关联最强，说明它们最可能一起合并使用。见图2。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者的合并症分析

本研究发现，缺血性脑卒中的主要合并症为高血压、冠心病、糖尿病，其中合并高血压的比率最高，因此在治疗中，降压起着重要作用。降压能显著降低脑卒中复发风险，且收缩压降低越恰当，缺血性脑卒中的复发率越低[3]。冠心病和缺血性脑卒中有相同的病理基础即动脉粥样硬化[4]，两者可同时发生，因此预防和治疗冠心病对于预防缺血性脑卒中有着重要意义。另外，糖尿病是缺血性脑卒中的重要危险因素，同时也是独立危险因素[5-7]。已有研究表明，糖尿病患者合并缺血性脑卒中6 个月死亡或生活依赖的概率要高于普通人。通常糖尿病患者会伴有血脂代谢异常，因此调低血脂也是缺血性脑卒中治疗中的重要部分。

3.2 缺血性脑卒中患者临床用药分析

3.2.1 药理作用分析 以上分析表明，瑞舒伐他汀钙在临床上使用的比例最高，该药和阿托伐他汀钙均属于他汀类药物，主要用于调节血脂代谢。同时，还能抑制炎症反应、抗氧化应激、稳定动脉粥样硬化斑块及抗血栓，对缺血性脑卒中患者治疗中的神经保护起着基础作用[8]。根据2014 版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，脑卒中患者的他汀类药物治疗效果明确，且总体上长期使用安全，可作为基础治疗药物之一。其次是硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林，两者均为口服抗血小板药。研究表明，抗血小板治疗对于缺血性脑卒中患者降低严重脑血管事件的风险具有显著意义[9]。大量临床试验表明，阿司匹林能预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞和脑血栓形成，降低脑卒中风险;但阿司匹林的抗血栓作用并不能适用于所有患者，有些患者对其有抵抗性，而硫酸氢氯吡格雷正好可以减少阿司匹林抵抗的发生，因此硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板能够提高治疗效果，降低缺血性脑血管病的发生率[10]。这与本研究结果相一致。前列地尔能够扩张血管，抑制血小板聚集，因此临床应用也较多。美托洛尔、厄贝沙坦、氨氯地平均为降压药，由于缺血性脑卒中合并高血压最多，且不同降压药物的药理作用机制不同，所以应结合患者实际情况选择适宜的药物进行治疗。

3.2.2 中西药联合使用情况分析 本研究发现，在缺血性脑卒中的西药治疗中，抗血小板药和调血脂药联合应用最多，是普遍的治疗方案，其中抗血小板药使用最多的为硫酸氢氯吡格雷；调血脂药使用最多的为他汀类口服剂型；联合中药治疗时大多使用活血化瘀类药，最常用的为疏血通注射液，该药能扩张血管、抗血小板聚集、改善血液循环并抑制血栓形成[11]。研究表明，使用活血化瘀药能缓解患者血管痉挛情况，且能有效促进缺血部位的脑血管供血，配合阿司匹林治疗能有效改善患者病情，提高疗效[12]。上述治疗基本符合相关“指南”，但是，中西药物应用差距悬殊，常用药物中仅有疏血通注射液为中药。

中西药物联合使用，不仅能活血化瘀，还能兼顾治疗合并疾病，两者相辅相成，标本兼治。合理的中西药联用能产生协同作用，增强疗效，减少副作用，因此，临床应加强中西药安全性和有效性研究，使中西药联用更加科学、规范和合理。

3.2.3 按照药物名称联合用药的分析 关联分析表明，硫酸氢氯吡格雷+阿托伐他汀钙组合既能减少阿司匹林抵抗的发生、抗血栓，又能有效控制血脂；瑞舒伐他汀钙+疏血通注射液组合具有调血脂、活血化瘀之效；阿司匹林+奥拉西坦组合主要起到抗血栓、益智健脑的作用。

硫酸氢氯吡格雷+阿托伐他汀钙+前列地尔三者联合使用能扩张血管，提高调血脂和抗血栓效果，降低缺血性脑血管病的发生率，利于缺血性脑卒中的治疗；阿司匹林+奥拉西坦+瑞舒伐他汀钙三者联用能抗血栓、调血脂和促进大脑神经功能恢复；瑞舒伐他汀钙+厄贝沙坦+硫酸氢氯吡格雷三者联用可有效控制血脂、血压，抗血栓。

3.2.4 按照药物作用类型联合用药的分析 关联分析表明，临床治疗缺血性脑卒中主要以抗血小板聚集、扩张血管、活血化瘀为主，辅以降血压、调血脂和抗心绞痛，本着标本兼治的原则。在《急性缺血性脑血管病中西医诊疗指南》中，推荐使用活血化瘀、益气活血、化痰通腑、抗血小板聚集、抗凝等药物，并力求有效控制血压、血糖和血脂。本院针对缺血性脑卒中的临床治疗原则与上述指南推荐基本一致。

3.3 本研究的成果及局限性

本研究对缺血性脑卒中患者基本情况、合并疾病以及联合用药情况作了深入了解，可以更系统清晰地剖析临床缺血性脑卒中患者治疗过程中的联合用药情况。由于临床缺少针对缺血性脑卒中的有效药物，所以临床主要是根据其发生机制和症状进行联合用药治疗，故患者临床用药较复杂，治疗时应严格控制并发症，以降低卒中的复发率。

本文是以病例资料为基础的研究，仅能了解资料范围内缺血性脑卒中住院患者的常用药物及其联合使用概况，存在一定的局限性和片面性，无法对用药的有效性、安全性进行评价，可对临床治疗提供一定的参考作用。