听力损失与精神心理障碍的研究进展

刘怡陶 李永新

LIU Yi-tao， LI Yong-xin

随着年龄的增长，听力损失逐渐成为危害成年人健康及生活质量的原因之一。据统计，在北京市，残疾人总数为99.9万人，其中听力残疾22.7万人；言语残疾0.6万人，占残疾人总人数的0.6%[1]。听力损失不仅会严重影响患者的听觉、言语能力的发展，还可能导致其产生不良的心理状态，对患者的身心健康、生活质量以及社会交往能力产生严重影响。

目前对于不同程度感音神经性听力损失的辅助治疗中，人工耳蜗和助听器为最常用的人工听觉装置，在改善和重获听力的同时，也有助于改善患者不良心理状态、提高其社会交往能力。

1 听力损失与精神疾病

研究表明，许多精神心理疾病都与听力损失有关[2，3]，有背景噪音时，听力损失的患者很难听懂对话，他们虽然能听到声音，但噪声环境下的言语识别能力差，当他们和他人交谈时，会因为无法沟通而感到沮丧。如果听力受损患者能看到与他们交谈的人，并能读懂他们的嘴唇和其他视觉信号，听力损失就能得到部分补偿。因此，这些问题在安静环境下很容易被忽视。

2.1 神经认知障碍

大量文献证实听力丧失与神经认知障碍有关。中重度听力损失患者使用助听器难以得到补偿，这可能增加或加速认知能力下降[4]。在一项针对50岁以上成年人的研究中，60%的老年听力损失患者有认知功能障碍[5]。Lindenberger等[6]对156名70～103岁老人的认知能力和助听听阈进行比较，结果认知功能试验中有5项指标（速度、推理、记忆、知识和言语流利度）与听阈呈负相关，说明中枢和周围听觉处理功能可能与认知功能的变化有关。Gurgel等[7]对6643名无老年痴呆的老年人超过10年的随访，其中836名听力损失老年人16.3%发展为痴呆，与无听力损失老年人相比差异明显。越来越多的证据可推断出听力下降是诱发及促进认知功能障碍的一个独立危险因素[8]。Loughrey等[9]对全球40项研究进行了meta分析，发现认知障碍与痴呆存在显著相关性。白洁等[10]通过对听力正常组与老年性聋未治疗组的量表评分比较分析显示，听力减退会造成认知功能失用性减退，主要是年龄相关性听力损失(age related hearing loss，ARHL)患者对要执行的任务不能很好理解以及造成社会隔离进而引起认知功能下降，缺乏听觉输入和随之而来的社交孤立会加速认知功能的下降。

关于其发生机制，主要有两种说法。退化学说：听力损失引起的听觉信息摄入减少可以影响患者的认知功能即退化学说。在对认知障碍患者的研究中发现听力损失与认知功能障碍往往同时存在，并且听力下降往往先于认知功能障碍[11]。认知承载学说：该学说认为认知功能的损害限制了听觉功能。Classon等[12]认为包括工作记忆在内的认知功能能够弥补ARHL患者由于听力损失引起的言语处理障碍。听力损失患者除了听敏度下降外，还表现为言语识别能力、理解能力等声信息处理障碍[13]。工作记忆是对信息暂时性加工、储存的过程，对学习、思维、言语理解有重要意义，是认知系统中的核心结构，其负责获取当前信息，与长时记忆中的信息相联系，并暂时保存重要的信息，从而获得对任务的整体理解。患者认知能力越低，言语识别能力越差，其受短时工作记忆和长时工作记忆的影响[11]。

2.2 抑郁

长期以来，听力损失一直与抑郁症有关。在一项早期研究中发现，与普通人群相比，听力损失患者的焦虑和抑郁症状增加了4倍[14]。Han等[15]对5832名受试者的研究中，发现听力损失与抑郁症发病率明显相关，而这种关联在听力和视力双重受损的人群中更加显著。Brewster等[16]研究发现，听力损失患者与对照组相比，在随访5年后出现抑郁症状加重的情况。在第5年，抑郁症状加重的个体与抑郁症状较轻的个体相比，低频和中频的听力损失更加严重。Schinicariello等[17]使用患者健康问卷(patient health questionnaire，PHQ)评估抑郁情况，言语效果频率听力损失和高频听力损失都与抑郁症状加重有关。

关于听力损失导致抑郁的发生机制，Rutherford等[18]提出了以下可能的机制。慢性听力丧失可能导致中枢听觉通路的激活减少，进而导致认知控制网络的激活增加，听神经-边缘连接的中断，导致传入的额叶脑区萎缩，增加抑郁风险，因为认知储备和执行功能障碍受到损害，从而导致情绪失调。

2.3 焦虑

许多研究表明，焦虑障碍与听力损失之间存在关联，其中大多数集中于广泛性焦虑障碍。Lin等[19]调查了听力损失和焦虑症状之间的关系。与正常个体相比，轻度听力损失个体普遍焦虑的几率更高，随着听力损失的加重，普遍焦虑的几率增加。然而contrera等[20]认为使用助听器并没有降低焦虑的几率。相比之下，一项挪威的研究调查了2890名60岁以上的居民发现，听力损失与焦虑之间没有关系[21]。

总之，目前的研究发现听力损失确实与焦虑症状相关，但是具体的影响机制尚不清楚，也没有发现某种特定的干预能减轻焦虑。然而，听力障碍成年人如果不能参与对话，在社交场合就会更加焦虑，进而感到被孤立。

2.4 严重的心理异常

在最近一项流行病学研究的meta分析中，研究人员确定听力损失会导致精神病结果的风险增加，包括幻觉、妄想、其他精神病症状和谵妄。早期听力损失会增加日后罹患精神分裂症的风险。这种关联的潜在机制包括孤独感和声源定位的干扰[22]。在另一项研究中也报道了听力损失与使用助听器的成年人中精神病症状的增加频率有关[23]。

偏执狂精神病和听力损失之间的联系可能是幻听的出现，其中部分幻听的声音类似于耳鸣声音。加拿大的一项研究调查了125名老年人[24]，其中幻听的患病率为32.8%，其类型差异很大，包括嗡嗡声(35.9%)、嘘嘘声(12.8%)、拍击声(10.6%)、单个声音(15.4%)、多种声音(12.6%)、人声(2.5%)或音乐声(2.5%)。这些类型中有许多并不是与精神疾病有关的幻觉，更类似耳鸣。

此外，听力损失和精神病症状关联也涉及到社会环境的复杂性[25]。听力丧失与精神病之间的关系取决于人口密度。社会的复杂性与个体通过听觉正确处理信息的能力相互作用，从而可能增加精神病症状的风险。目前并没有通过使用助听器减少精神病的经验证据。

3 听力损失与生活质量

生活质量的测量与抑郁和焦虑症状高度相关。Dalton等[26]进行了一项5年的流行病学研究，参与人群2688人，平均年龄53～97岁，沟通障碍的评估采用老年版听力障碍量表(hearing handicap inventory for the elderly-screening version，HHIE-S)，采用日常生活活动量表(activity of daily Life， ADL)和36项健康调查简易版(short-form 36 healthsurvey scale， SF-36)评估，在参与者中，28%有轻度听力损失，24%有中度至重度听力损失。中度至重度听力损失人群相比没有听力损失的人群来说，出现了ADL的严重受损。听力损失的严重程度与SF-36的心理成分总结评分和身体成分总结评分以及8个单项评分中的6个功能下降显著相关。这表明了听力损失会影响患者的生活质量。

对于使用人工助听装置进行听力康复的患者，其生活质量有所提高。Huarte等[27]对117名年龄65岁以上、诊断为中重度听力损失的患者进行研究，分为两组：治疗组和未治疗组，进行听觉测试和生活质量相关的问卷调查。结果显示，未治疗组双音节词的言语识别率为58.21%，治疗组为82.8%。说明人工耳蜗植入对焦虑、抑郁、健康状况和生活质量均有积极影响。kevin等[28]对113名语后聋成年人在使用助听器或人工耳蜗进行干预前、干预后6个月和12个月进行生活质量评估。发现助听器和人工耳蜗治疗听力损失可显著提高患者的心理健康生活质量。大部分是在治疗后6个月观察到。

Moster等[29]对了65例奥地利ARHL患者进行生活质量评估，结果发现生活质量可以由感知社会支持和基础疾病数量来预测(身体、心理、环境和社会生活质量感知社会支持程度越高越好，疾病越多越差)。感知社会支持可能是听觉康复项目中需要重点关注的因素，特别是对于那些在交流很少的患者，这主要是因为ARHL患者需要他人的参与以促进交流。

4 精神心理障碍与其他慢性疾病

抑郁和焦虑是老年慢性病患者常见的心理问题，大约有55.83%的老年慢性病住院患者有抑郁和焦虑等心理异常。慢性病越多，生活自理能力越差，老年人的抑郁和焦虑状况越明显[30]。张帆等[31]对2274例高血压患者进行研究，焦虑发生率38.5%，抑郁发生率5.7%。此外2型糖尿病也会导致患者焦虑、抑郁的发生。对172名2型糖尿病患者进行调查，结果发现焦虑患者占20.3%，抑郁患者占19.2%，焦虑、抑郁情绪的发生率高于一般人群[32]。患者对疾病越多采取消极应对的措施，越容易出现焦虑、抑郁情绪，较多采取逃避的应对措施者较少出现抑郁情绪。原因是消极的应对方式可加重精神紧张，破坏心理健康，导致焦虑抑郁情绪的发生；而合理采取逃避方式能减缓抑郁。社会支持是个体在应激时从家庭、朋友和同事等处获得的物质和精神支持，可通过提高个体对现实刺激的应对能力来缓冲生活事件或应激对心理健康的不良影响。社会支持的利用度越高，发生抑郁情绪的可能性越小[33]。

听力损失患者长期处于交流障碍，游离于社会之外，能获得的社会支持较听力无损失的老年患者更少。孙菲等[34]对北京市2832名老年人进行抽样调查，发现在城市居住的有听力障碍的老年人中，抑郁症状的发病率明显高于听力正常的老年人。然而患有冠心病、慢性支气管炎、COPD和骨关节病的老年患者中，抑郁症状的发生率甚至低于未患病人群。

5 听力损失相关精神心理障碍的治疗

助听器可以通过减少听力损失的心理、情感和社会影响来改善生活质量，特别对于轻度至中度听力损失患者而言[35]。使用助听器的听力受损的老年人抑郁的发生率较低，而助听器对患有抑郁症的听力受损老年人也有积极影响[36]。

对于中重度感音神经性耳聋患者来说，人工耳蜗植入更加有效，其效果与听力损失的持续时间密切相关，认知功能、术后康复训练等因素均影响效果，对患者及其家属进行合理的期望咨询至关重要。术前的认知评估可以帮助指导评估和咨询[37]。Choi等[38]比较了使用助听器和人工耳蜗患者的认知功能，助听器配戴患者使用6个月后认知功能有所改善，但是1年后无明显提高，而人工耳蜗患者在治疗后6个月抑郁症状有显著改善，并且在1年后仍有改善。双侧植入人工耳蜗患者的言语感知效果要低于单侧植入和较为年轻的人工耳蜗患者，许多年龄较大的人工耳蜗患者在电话交谈、噪音环境和群体交谈方面仍有困难，但是均表现比术前更自信，更积极参与社交活动[39]。Sarant等[40]对59名人工耳蜗植入患者术后18个月进行随访，发现较术前相比，患者在言语感知、交流能力和生活质量方面都有显著的改善，在人工耳蜗植入之前，听力损失和年龄的增加明显与执行功能和视觉注意力负相关，而18个月后，除了预期的语音感知、交流和生活质量改善外，患者的认知功能并没有下降，这提示了听力改善，可能延缓认知功能进一步下降。Kloostra等[41]对212例人工耳蜗术后的患者进行随访，发现55.6%的患者术后耳鸣减轻，焦虑、抑郁较术前明显减轻，证明人工耳蜗植入对患者焦虑和抑郁状态有积极影响，这主要是由于听力改善。

生活质量包括个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰等，并且与周围环境的关系，生活质量评价是对个体在保持机体、精神和社会等方面完美状态的自我评价[42]。Sousa等[43]对26名人工耳蜗植入患者使用Nijmegen人工耳蜗植入问卷进行随访，平均使用时间为6.6年，结果发现所有患者生活质量评价中社会领域最佳，这证明听力提高对于患者生活质量有明显提升，并能使患者更好地融入社会。董瑞娟等[44]对12例人工耳蜗术后半年的患者进行调查，发现较术前及术后人工耳蜗使用者基本声音感知、高级声音感知、言语功能、自信心、活动能力和交流能力6个方面均得到改善。

目前大部分用于治疗精神疾病的药物并没有引起耳毒性听力损失，近年来，人们对抗抑郁药物预防、改善听力损失的潜在作用进行了进一步研究。Su等[45]发现抗抑郁药可以通过纠正催化神经酰胺生成的酸性鞘磷脂酶的过度激活，减轻了小鼠初级听觉皮层的神经元损伤。神经酰胺水平升高可导致内耳细胞死亡。另一项研究表明，患者在应用抗抑郁药物60天后听力有所改善，包括纯音听力、言语辨别和言语识别能力[46]。然而，关于抗抑郁药改善听力损失有效性的临床证据还很少，有待进一步研究。

事实上，目前对于与听力丧失有关的精神障碍的患者的精神治疗是否有效，并没有确切的实验证据能证明。在初步试验中发现，使用认知行为疗法治疗与听力损失相关的精神疾病是可行的，使用心理疗法可以提高助听器使用依从性[47]。

越来越多的证据表明，听力损失与精神疾病关系密切，因此临床医生及护理人员在治疗和护理听力损失患者时应给予重视。人工听觉装置虽然可以帮助听力损失患者重获听力，但是部分患者在与正常人的交往中仍存在人际关系敏感、焦虑、偏执等不良心理状态，听力康复过程中时，应充分考虑患者的主观感受；在治疗躯体疾病的前提下，使患者达到心理、精神以及社会层面的康复，使其融入社会。

在未来，听力重建、听力康复应多学科合作，从而更全面的评估患者情况，对于存在严重听力损失或年龄较大的患者，关注他们的情绪状态，尽早发现抑郁、焦虑等症状，并给予正确干预，预防疾病的进展，从而提高患者的整体生活质量。