神奇的中西医文化 心理科医生也重视“望闻问切”

文·骆艳丽（上海交通大学医学院附属仁济医院心理医学科主任、主任医师）

许红（上海中医药大学附属市中医医院神志病科主任医师）

“望闻问切四字，诚为医之纲领。”古代医书《古今医统》总结的四诊法是指医生在感官所及的范围内，直接获取患者的信息，然后进行分析综合，及时作出病情的判断。很多人以为，只有中医的内科大夫看病时，才会望闻问切。但事实上，在面对心理疾病患者时，无论是中医还是西医的心理科医生，都会采用“望闻问切”四诊法了解患者的病情，以便做出正确的诊断。只不过，心理科医生所用的四诊法和传统中医有所区别。

望诊：“望”患者表情及动作

何谓“望诊”？传统的望诊就是医生运用视觉对患者全身和局部的一切可见征象（如精神状态、面色、皮肤、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、大小便等），以及分泌物（如脓液等）进行有目的的观察，以了解健康或疾病的状态。

在心理科看病时，医生用“望诊”并非关注面舌、皮肤、指甲、二便等，而是专注于两点：一是患者的表情，二是患者的行为动作。

这是因为，心理疾病患者常常会将情绪外显于表情。比如社交障碍的患者，通常拒绝直视他人，眼神总是躲躲闪闪的，不敢和医生对视；而焦虑症患者就诊时，常常能看到他们眉头紧皱，严重者甚至眉间呈现典型的Ω形；抑郁症患者通常双眼无神，缺乏眼神交流，不苟言笑，而且他们脸上还能看出绝望、无助和悲观。

除了表情之外，不同心理疾病患者的动作行为亦不尽相同。比如坐立不安者常见于焦虑症患者，眼光易被外界事物吸引者常见于躁狂症患者，动作少而迟缓者常见于抑郁症患者，动作怪异者常见于精神分裂症患者。根据患者不同的动作，心理科医生也能做一个简单的鉴别诊断及病情轻重的判断。

闻诊：“闻”患者语速及语量

何谓“闻诊”？传统意义上的“闻诊”是医生通过听觉和嗅觉，以了解病体发出的各种异常声音和气味，诊察病情。而心理科医生的“闻诊”主要是听患者的声音。临床上，不同的心理疾病患者在言语表达上有明显的差异。所以，听闻和关注患者的言语方式，亦是心理科协助诊断的重要方法。

举个例子，焦虑症患者因为担心之事甚多，所以常常会多次反复表达心中忧虑之事或躯体不适之处，且事无巨细，语量多、语速快。抑郁症患者因为思维贫乏，常表现为语量少、语速慢，经常叹息，交流回答前常有停顿。更重要的是，抑郁症患者在叙述病情时常会不自觉表露出悲观和绝望：“我不想活了”“我的病是不是没救了”“我是不是快死了”“这个病生不如死，要不你们就放弃我吧”。再比如躁狂症患者，因思维奔逸，随时会有大量想法涌入大脑，所以在言语上常表现为说个不停，语速飞快，甚至超过焦虑症患者，有“抢着说”“着急说”的情况。再比如精神分裂症患者，可表现为语句的不连贯、无逻辑等。

问诊：十“问”“旧病、旧时”

何谓“问诊”？传统的问诊是通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。心理科医生常用的“问诊”也是如此，但主要关注十大方面，总结起来就是“一问情感二问眠，三问疼痛四问思，五问不适六问智，七感八知俱当辨，九问旧病十问因”。

问诊可以说是四诊中最重要的一环，心理科医生与患者交流时不仅需要了解患者发病过程，同时要进行精神系统检查，包括一般情况、感知觉、思维、情感、意志和行为、智力、自知力等。其中，情感为轻重症心理疾病最常见的临床表现。

值得一提的是，心理科问诊还特别强调问“旧病”及“旧时”。

所谓“旧病”是指患者是否合并躯体疾病，便于临床上开具用药处方，药物相互作用是其依据之一。所谓“旧时”，是指患者过去的生活及情感经历。与中医内外科医生不同，心理科医生更关注患者的过往经历，比如童年是否有受虐的经历，或者家庭是否存在极端教育的方式，又或者生活工作中是否受挫……这些都是可能引起精神心理问题的重要诱发因素。

切诊：借助心理评估量表“切”病情轻重

何谓“切诊”？传统的切诊包括脉诊和按诊两部分内容。脉诊是按脉搏，按诊是在患者身躯上一定的部位触摸、按压，以了解疾病的内在变化或体表反应。而心理科医生常用的切诊，则主要是指借助心理评估量表来“切病情轻重”。

由于非器质性病因的心理疾病常常无法通过血液、影像学等检查发现“端倪”，故需通过心理评估量表来充分了解其情绪特点、性格特征、过往经历等，最终评估病情的轻重。比如，《症状自评量表SCL90》是世界上最常用的心理健康测试量表之一，也是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊筛查量表。这个量表是为了评定个体在感觉、情绪、思维、行为，直至生活习惯、人际关系、饮食、睡眠等方面的心理健康症状而设计的，从而帮助诊断疾病和评价用药后的具体疗效及症状改善情况。在临床心理疾病方面应用的量表还有很多，比如HAMA汉密尔顿焦虑量表评估患者焦虑程度；PSQI睡眠质量指数、SPIEGEL睡眠量表、中医睡眠证候量表评估睡眠情况；HAMD抑郁量表评估抑郁情况；YALEBROWN强迫量表评估患者的强迫症情况；明尼苏达多项人格测试量表则用来评估患者的人格特质；等等。

TIPS

网络“心理测验”多不可信

网络上常有各式各样的“心理测验”，但大部分没有科学依据。即使是和医院应用的相同量表，也很难正确评估患者的病情。这是因为很多心理测量量表并非由患者单独完成，而在很大程度上依赖于心理咨询师/临床医师的专业水平及主观判断。心理测量对环境的要求也很高，为了避免环境对测验的结果产生影响，环境的各种物理条件是经过统一布置的，测试的时间也是统一的。有时候同一套测验，上午和下午的测试结果往往不一样。