骨质疏松性脊柱骨折的诊疗进展

钟里军

摘要：骨质疏松性脊柱骨折的发病率随着年龄的增加而迅速增长，是老年人主要的致残致死原因之一， 严重影响了其生活质量。文章从中西医两方面对骨质疏松性脊柱骨折诊疗进行阐述。

关键词：骨质疏松;脊柱骨折;诊疗进展

【中图分类号】R816.8   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-283-02

骨质疏松症（Osteoporosis OP） 是一种以骨量减少和骨组织显微结构退变，骨的脆性增加，导致骨折危险性增高为病理特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，是临床常见的骨疾病之一。临床资料表明骨质疏松症的疾病转归中最严重的就是骨质疏松性骨折[1]。这类骨质疏松性骨折尤其在脊柱部位发生率很高，特别是老年患者最为常见.

1 骨质疏松性脊柱骨折特点

骨质疏松的发病机制即骨吸收及骨代谢两方面在体内代谢过程中出现障碍，致使体内钙磷代谢不平衡，最终导致骨密度降低，进而导致骨质疏松的发生。也就是说，体内成骨细胞和破骨细胞的动态稳态被破坏。在一定的外力作用下甚至日常活动可使骨小梁结构失稳，出现局部碎裂继而产生骨折，以胸腰段椎体压缩骨折最多。椎体骨质疏松性压缩性骨折临床特点如下：（1）不需较大外力作用即可发生，甚至咳嗽都可以引起骨折。（2）60岁以上妇女多见，可发生在一个或多个椎体。男女比例接近1∶2.（3）骨折表现为椎体水平骨小梁减少，椎体呈楔形或双凹形改变.（4）腰背痛或有肋间、腹部牵涉痛，活动时痛甚，平卧减轻，部分患者疼痛是不自主抽搐痛。

2 中医学对骨质疏松症病因病理机制的研究

中医学领域内并不包括骨质疏松这一概念，依据患者的主要临床症状，包括痛、肢体痿软、筋骨拘挛、骨折等主要特点，将骨质疏松归为“骨搏”、“骨痿”、“骨枯”等病的范畴。

2.1 肾精亏虚，骨髓失养。《素问·宣明五气篇》曰：“肾主骨”;《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”。

2.2 脾气虚弱，运化不力。《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”

2.3 肝血不足，肝气郁结。肝主疏泄，肾主封藏，二者相反却相辅;肝藏血、肾藏精，精能生血，血能养精，母子相眷，肝肾同源。肝主筋，肾主骨，筋束骨，骨张筋，筋骨相连，实为一体。

2.4 脉络癖阻，筋骨失儒。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，儒筋骨，利关节者也。”。

2.5 本虚标实，相兼为病。肾气不足可导致血脉充盈不足，脉络日久生瘀，血流受阻，骨髓不充，骨骼失去滋润，导致骨痿[2]

3 骨质疏松性脊柱骨折的临床表现及影像学诊断

3.1 临床表现

①疼痛：患者主要表现为腰背部或牵涉到肋间、胁部疼痛，以活动痛甚为主。②脊柱变形：后凸畸形是最典型的临床症状。③脊柱骨折不愈合，也有人认为骨质疏松患者成骨能力低下，从而造成骨折不愈合。

3.2 影像学诊断

X 光片是诊断脊柱压缩性骨折最基本的方法，X 光片表现为：椎体被压缩变形，骨折常发生在下胸椎和上腰椎，可单独一个或多个椎体受累，椎体前缘骨皮质发生皱褶、中断，边缘模糊。

MRI 在鉴别骨质疏松性脊柱骨折为新鲜或是陈旧性骨折具有重要意义。新鲜骨折在T1W 呈低信号，T2W 及脂肪抑制相呈高信号，而陈旧性骨折的信号与邻近正常椎体相一致，其形态改变可持续存在[3-4]。

骨密度测定  是对于骨质疏松诊断和预测脆性骨折的一项有效技术。

4 骨质疏松性脊柱骨折的治疗

4.1 保守治疗

现代医学认为骨质疏松症是一种病因和发病机制复杂的骨代谢疾病，该病的发生与高龄、内分泌因素、单基因或多基因遗传因素、营养状况、生活方式及心理状况等有关[5-6]。骨质疏松症保守治疗方法主要包括基础措施、药物干预及康复治疗。

4.1.1 物理疗法  通过使用短波，超声波治疗，中频电疗，蜡疗等仪器来减轻患者们的病痛。

4.1.2临床药物治疗主要有三类[7]：基本补充剂、抗骨吸收药和促骨形成药。

4.1.3 运动疗法及康复治疗  支具治疗，卧床休息，仰卧位腰部垫枕复位法，牵引及手法复位在椎体压缩性骨折治疗中作用重大已有报道[8-9]。

4.1.4 中西结合疗法  中医疗法的特点是辨证论治，中医认为骨质疏松症的病因病机主要责之于肾、脾、瘀，治法有药物内服外用、穴位贴敷、针灸推拿[10，11] 等，但临床仍以中药内服为主。如中药方剂可通过改善骨代谢水平来增加骨密度，从而达到治疗老年骨质疏松症的目的[12]，穴位贴敷方法對改善患者功能障碍，缓解患者疼痛症状有明显的疗效[13]。

王玺等[14]六味地黄丸联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松性脊柱骨折，结果显示疗效优于单纯鲑鱼降钙素治疗。

俞华等[15]收集126例骨质疏松性脊柱骨折引起的腰腿痛患者临床资料，结论：针灸埋线结合穴位注射能改善骨质疏松腰腿痛临床症状，提高生活质量。

吕云峰等[16]临床试验设内服自拟补肾健脾活血方汤药为观察组，内服钙咀嚼片联合骨化三醇胶丸为对照组，结果显示观察组有效率96.7%，对照组有效率80.00%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义。

蔡瑞玉[17]将86例骨质疏松性脊柱骨折患者随机分为2 组，对照组43例予阿仑膦酸钠片治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上加中药治疗。结果显示，治疗组临床总有效率为86.0%，对照组为65.1%;治疗组中医证侯总有效率为93.0%，对照组为74.4%。

5 手术治疗

对于有严重骨质疏松的脊柱骨折患者，保守治疗长期卧床带来诸多并发症，手术治疗可达到早下床活动，预防并发症及降低死亡率的目的[18]。

5.1 经皮椎体成型术（PVP） 1987年Galibert等首先报道将经皮椎体成形术用于治疗椎体血管瘤，Deramond等用其治疗椎体肿瘤及骨质疏松性椎体骨折[19]。优点：（1）迅速解除疼痛，有限恢复被压缩椎体的高度;（2）微创;（3）术后可早期下地活动，避免长期卧床导致的各种并发症。傅磊等[20]对120 例患者在经皮椎体成形术治疗后疼痛程度评分为（2.73±0.61）分，优于术前（8.06±0.87）分，均证实经皮椎体成形术能够更明显减轻患者疼痛，患者活动功能得到更大程度提升。但PVP在临床应用上也有不足，如穿刺损伤神经和脊髓、骨水泥渗漏等。

5.2 经皮球囊扩张椎体成形术（ PKP） 是经皮椎体成形术和气囊成形术相结合的一种新微创技术。通过扩张球囊置入骨折椎体达到复位的目的，球囊取出后在椎体内形成的空腔有利于骨水泥在低压力状态下注入，起到降低骨水泥渗漏的发生率[21] ，故不少学者认为PKP治疗骨质疏松性脊柱骨折疗效优于PVP[22-23]。优点是不仅能止痛，加强椎体强度，还能恢复椎体高度，增加脊柱稳定性，且能降低骨水泥渗漏率。徐耀宁等[24]研究表明，PKP治疗能够更好改善老年脊柱骨折患者的远期疗效。Mcgirt 等[25]的一项循证研究显示 PKP 和PVP 在改善脊柱伤病的局部症状、提高整体健康、止痛等方面均比传统方法具有更好的疗效，且两者的并发症发生率都较低。PVP及PKP适合继发于骨质疏松压缩性脊柱骨折的无神经受压病例，但骨水泥渗漏、相邻椎体再骨折、后凸畸形纠正困难等缺陷依然存在。

5.3 内固定或内固定与骨水泥强化相结合 当需要内固定时， 用PMMA聚甲基丙烯酸甲酯强化椎体会显著提高对螺钉的把持力。刘达，罗杨，盛珺等[26]使用内固定配合骨水泥治疗53例脊柱骨折取得良好效果。秦超等[27]在临床实际中使用这种方法亦取得了很好的疗效。

5.4经皮自体骨移植（PBG）是近年来治疗骨质疏松性脊柱骨折的微创治疗另一种方法，但临床效果还有待观察。

5.5 干细胞治疗 干细胞具有向多功能细胞及多组织器官分化的潜能在生物医学界掀起了一场革命。研究显示间充质干细胞分泌的血管生长因子a 是一种血管生成因子，也参与骨的形成和修复。血管生长因子a结合骨形态可明显增加骨量和激活成骨活性，这为节段性骨缺损或者骨质疏松性骨折的治疗提供了一种新的潜在策略。

6 总结

骨质疏松性脊柱骨折带来的危害性非常大，骨折后的并发症，致残率及致死率对于病人、家庭以及社会来说损失是很大的。在治疗老年骨质疏松性脊柱骨折需考虑两个方面，一是骨质疏松症本身的治疗，另外是脊柱骨折的治疗，两者同等重要。在解决疼痛的同时，更应该重视骨质疏松症本身的治疗，积极开展骨质疏松的三级预防工作;中医药在骨质疏松症的治疗方面历史悠久，方法多样且疗效显著，毒副作用小，价格低廉，有其独特的优势;外科治疗在很多病例上具有见效快，迅速解决疼痛的优势;伴随着分子生物学的发展，干细胞的自我更新和多向分化潜能，可用于修复或再生受损组织，被认为是作为细胞替代疗法治疗骨科疾病的理想细胞来源，为骨质疏松性脊柱骨折的治疗提供新思路。

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