不同药物应用于骶管阻滞行肛瘘手术对术后镇痛效果的临床比较

郝冬

[摘要] 目的 比較不同药物应用于骶管阻滞行肛瘘手术对术后镇痛效果的影响。方法 2018年9月—2019年1月于该院行肛瘘手术的18～60岁患者中随机选取60例为研究对象。ASAⅠ～Ⅱ，随机分为3组，每组20例。A组为罗哌卡因组：0.45%罗哌卡因按2 mL/10 kg单次注入骶管腔内;B组为罗哌卡因+右美托咪定组：0.45%罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10 kg单次注入骶管腔内;C组为罗哌卡因+吗啡组：0.45%罗哌卡因+2 mg吗啡按2 mL/10 kg单次注入骶管腔内。监测患者生命体征。记录手术时间。术后4、8、12、24 h分别进行视觉模拟评分（VAS）评估术后疼痛的程度。观察有无恶心、呕吐、尿储留、皮肤瘙痒发生。 结果 术后4 h VAS评分3组间比较差异无统计学意义（F=1.262， P=0.291）。术后8 h与A组VAS评分（4.2±1.3）分相比，B组VAS评分（1.2±0.8）分、C组VAS评分（1.3±0.7）分显著降低，差异有统计学意义（F=62.900，P=0.000）;术后12 h与A组VAS评分（4.9±1.3）分相比，B组VAS评分（1.5±0.9）分、C组VAS评分（1.4±0.8）分显著降低，差异有统计学意义（F=77.600， P=0.000）;术后24 h与A组VAS评分（5.1±1.1）分、B组VAS评分（4.7±0.7）分相比、C组VAS评分（2.0±0.9）分显著降低，差异有统计学意义（F=67.400， P=0.000）。3组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（χ2=3.030， P=0.353）;3组未见尿储留及皮肤瘙痒病例。 结论 右美托咪定和吗啡均可延长罗哌卡因骶管阻滞的术后镇痛时间，且不增加并发症。罗哌卡因+右美托咪定组可将镇痛时间延长到术后12小时。罗哌卡因+吗啡组可将镇痛时间延长到术后24 h。

[关键词] 骶管阻滞;肛瘘;术后镇痛;右美托咪定;吗啡

[中图分类号] R656          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0084-03

Clinical Comparison of Different Drugs Used in Anal Fistula Operation for Sacral Block for Postoperative Analgesia

HAO Dong

Department of Anesthesiology， Shenyang Anorectal Hospital， Shenyang， Liaoning Province， 110002 China

[Abstract] Objective To compare the effects of different drugs applied to anal fistula for sacral block on postoperative analgesia. Methods From September 2018 to January 2019， 60 patients aged 18 to 60 who underwent anal fistula surgery in our hospital were randomly selected as study subjects. ASAⅠ～Ⅱ were randomly divided into three groups with 20 cases in each group. Group A was ropivacaine group： 0.45% ropivacaine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10kg; group B was ropivacaine + dexmedetomidine group： 0.45% ropivacaine + 0.5 μg/kg dexmedetomidine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10 kg; group C was ropivacaine + morphine group： 0.45% ropivacaine + 2 mg morphine was injected at a single 2 mL/10 kg sacral canal. Monitor patient vital signs. Record the operation time. Visual analogue scale （VAS）was performed at 4， 8， 12 h， and 24 h after surgery to evaluate the degree of postoperative pain. Observe for nausea， vomiting， urine retention， and skin itching. Results There was no significant difference in VAS score between the three groups at 4 h after surgery （F=1.262， P=0.291）. Compared with the VAS score （4.2±1.3）points of group A at 8 hours after surgery， the VAS score of group B （1.2±0.8）points and the VAS score of group C（1.3±0.7）points were significantly reduced， and the differences were statistically significant （F=62.900， P=0.000）; 12 hours after operation， compared with group A VAS score （4.9±1.3）points， group B VAS score （1.5±0.9）points and group C VAS score （1.4±0.8）points were significantly reduced， and the difference was statistically significant（F=77.600， P=0.000）; compared with the VAS score of group A （5.1±1.1）points and the VAS score of group B （4.7±0.7）points， the VAS score of group C （2.0±0.9）decreased significantly at 24 hours after surgery， the difference was statistically significant（F=67.400， P=0.000）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the three groups（χ2=3.030， P=0.353）; no cases of urine retention and skin itching were seen in the three groups. Conclusion Both dexmedetomidine and morphine can prolong the postoperative analgesia time of ropivacaine sacral canal block without increasing complications. The ropivacaine + dexmedetomidine group extended the analgesic time to 12 hours after surgery. The ropivacaine + morphine group extended the analgesic time to 24 hours after surgery.

[Key words] Sacral block; Anal fistula; Postoperative analgesia;Dexmedetomidine; Morphine

肛瘘是指肛管或直肠因病理原因所形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道。肛瘘手术易造成肛门正常结构破坏，患者易出现术后疼痛等情况[1]。尤其是手术日，麻醉效果消失后，疼痛给患者带来极大痛苦。骶管麻醉操作简单、起效快且效果良好[2]，并发症少，且较少影响下肢运动功能，是肛门病手术的首选麻醉方式。长效酰胺类局麻药物罗哌卡因有不易导致过敏，作用时间长，低浓度会产生运动感觉神经分离等特点，经常被用作椎管内麻醉的首选药物。0.45%罗哌卡因骶管内麻醉的维持时间相对较短[3]，不能满足手术日术后镇痛的要求。右美托咪定是α2高选择性肾上腺素能受体激动药，兼具镇静、镇痛作用。吗啡是长效，强效阿片类镇痛药物，一直作为术后疼痛、癌性疼痛、中重度非癌症性疼痛的首选药物[4]。但是它们应用于骶管阻滞行肛瘘手术所产生的的镇痛时间研究较少。该研究对象为2018年9月—2019年1月60例行肛瘘手术的成年患者，旨在比较罗哌卡因单独使用与罗哌卡因联合右美托咪定或吗啡应用于骶管阻滞对术后镇痛效果的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该院行肛瘘手术的18～60岁患者中随机选取60例为研究对象。ASAⅠ～Ⅱ，随机分为3组，每组20例。A组为罗哌卡因组：0.45%罗哌卡因按2 mL/10 kg单次注入骶管腔内;B组为罗哌卡因+右美托咪定组：0.45%罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10kg单次注入骶管腔内;C组为罗哌卡因+吗啡组：0.45%罗哌卡因+2 mg吗啡按2 mL/10 kg单次注入骶管腔内。术后4 h、8 h、12 h、24 h分别进行视觉模拟评分（VAS）评估术后疼痛的程度。观察有无恶心、呕吐、尿储留、皮肤瘙痒发生。排除标准：器质性心脏病、严重高血压、过度肥胖、凝血功能障碍、哮喘患者。该研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2  麻醉方法

所有患者术前禁食8 h、禁水4 h。均无术前用药。入室后常规监测血压、心率、心电图、脉搏和血氧饱和度。患者左侧卧位，选取骶管裂孔或是骶裂孔上孔作为进针点。用10 mL注射器针头行骶管穿刺，根据穿刺时的难易程度，选取垂直刺入或是与骶骨成角刺入，穿刺到骶管腔会有明显的落空感，回抽无血及脑脊液，将配置好的药液缓慢单次注入骶管腔内，注药顺畅且皮下无渗漏，肛门松弛良好，均证明骶管穿刺成功。注药时，注意观察患者是否出现局麻药中毒症状。

1.3  观察指标

记录手术时间。观察有无恶心、呕吐、尿储留、皮肤瘙痒等病例发生。术后4 h、8 h、12 h、24 h分别进行视觉模拟评分（VAS）评估术后疼痛的程度。0～3分：有轻微疼痛;4～6分：疼痛影响休息;7～10分：疼痛难易忍受。

1.4  统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件对所观察数据进行统计学分析、处理。所得计量资料用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料率（%）的比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  3组患者年龄、体重、手术时间比较

3组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  3组患者术后4、8、12、24 h视觉模拟评分（VAS）的比较

3组患者术后4、8、12、24 h视觉模拟评分（VAS）的比较，见表2。

2.3  3组患者术后并发症的比较

3组患者术后并发症的比较，见表3。

3  讨论

该研究A组术后4 h的VAS评分（1.0±0.5）分与B组（0.8±0.4）分、C组（0.9±0.6）分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后8h的VAS评分（4.2±1.3）分明显高于B组（1.2±0.8）与C组（1.3±0.7），差异有统计学意义（P<0.05）。证明0.5%罗哌卡因骶管阻滞镇痛时间为4 h以上、8 h以下。与成龙等[3]得研究结果一致：0.45%罗哌卡因骶管内麻醉的维持时间为（290.00±58.94）min。

有研究显示[4-5]右美托咪定可混合局麻药应用于硬膜外麻醉，优化麻醉效果。该研究中术后12 h，B组VAS评分（1.5±0.9）分与C组的VAS（1.4±0.8）分评分明显低于A组（4.9±1.3）分，差异有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，C组的VAS评分（2.0±0.9）分明显低于A组（5.1±1.1）分和B组（4.7±0.7）分，差异有统计学意义（P<0.05），说明右美托咪定有效的延长了罗哌卡因的骶管阻滞的镇痛时间在12 h以上且少于24 h。可能是因为 右美托咪定通过增加外周神经Aδ纤维和C纤维的钾导电，延长局麻药作用时间，通过激动α2A受体调节痛觉过敏作用，缩短神经阻滞起效时间并延长神经阻滞镇痛时间[6]。有报道称[7]1ug/kg右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞，镇痛时间为（819±91）min，与该研究B组镇痛时间持续到术后12 h相似。虽然与其应用右美托咪定剂量不同，但由于该研究骶管阻滞给药总容量小，右美托咪定浓度相对较大，故产生的镇痛时间相似。有报道称[8]右美托咪定可降低术后恶心、呕吐的发生。且随剂量增大副作用发生率反而明显升高[9]。A组术后出现1例恶心及1例呕吐病例，B組应用了较低剂量右美托咪定降低了术后恶心、呕吐的发生例数。和董跃福等报道的结果一致：0.5 μg/kg右美托咪定联合罗哌卡因术后未见不良反应。

该研究中术后24 h， C组的VAS评分（2.0±0.9）分明显低于A组（5.1±1.1）分和B组（4.7±0.7）分（P<0.05），证明吗啡有效的延长了罗哌卡因的骶管阻滞的镇痛时间且持续到了术后24 h。阿片类药物是术后镇痛的主要药物之一，阿片类药物作用于中枢神经，可通过减少神经递质释放、阻滞突触后受体或激活抑制途径来实现对传入冲动的调节，并达到一定程度的对抗中枢神经敏化的作用。吗啡是阿片类药物的典型代表，吗啡可通过硬脊膜及软脊膜进入脊髓后角胶状质与突触前膜上的阿片受体结合，影响突触后膜的钠通道而引起较强的镇痛作用。吗啡为低脂溶性药物，透过脂性硬脊膜的速度较慢。吗啡在脑脊液内不易向四周扩散，因而维持时间较长。刘敏等[11]报道骶管阻滞中增加小剂量吗啡，使镇痛时间维持到术后24 h以上。与该研究的镇痛时间结论相符。但由于该研究设计只观察到术后24 h，故缺少更长时间的镇痛数据。C组出现2例恶心及1例呕吐病例，但与A、B组相比差异无统计学意义（χ2=3.030， P=0.353）。

综上所述，右美托咪定和吗啡均可延长罗哌卡因骶管阻滞的术后镇痛时间，且不增加并发症。罗哌卡因+右美托咪定组可将镇痛时间延长到术后12 h。罗哌卡因+吗啡组可将镇痛时间延长到术后24 h。

[参考文献]

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[3]  成龙，张永禄，黄元庆，等.低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼在骶管阻滞中的临床应用研究[J].实用医院临床杂志，2018，15（3）：147-149.

[4]  刘昌举.吗啡超前镇痛用于术后疼痛治疗的研究进展[J].中国药房，2018，29（6）：861-864.

[5]  韩传宝，蒋秀红，周钦海.右美托咪定混合罗哌卡因用于患者硬膜外麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2015，35（10）：1251-1253.

[6]  刘双梅，仲宇，吴秀英.右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞应用于小儿先天性髋关节脱位手术的影响[J].中国实验诊断学，2017，21（6）：1025-1027.

[7]  程琛，张野，李锐.右美托咪定复合罗哌卡因在骶管麻醉中的应用[J].广东医学，2017，38（22）：3520-3523.

[8]  倪欢欢，何亮，杨玉玲，等.右美托咪定对小儿七氟醚麻醉术后恶心呕吐及躁动的影响[J].南京医科大学学报：自然科学版，2015，35（9）：1308-1310.

[9]  郭晓圆，张英俊，王华，等.右美托咪定复合0.25%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉对膝关节手术患儿镇痛与镇静的影响[J].河北医科大学学报，2013，34（4）：404-409.

[10]  董跃福，刘旭东，冯继英，等.不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因对膝关节镜术后镇痛效果的影响[J].中国现代医学杂志，2017，27（30）：64-69.

[11]  刘敏，胡鹏，刘萍.B超引导下骶管阻滞辅用吗啡在肛周术后镇痛效果的临床观察[J].吉林醫学，2017，38（7）：1331-1334.

（收稿日期：2020-01-07）