经鼻高流量氧疗序贯治疗慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果及安全性

岳爱君

天津市职业病防治院 (天津 300011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)好发于老年人，且其急性加重期合并呼吸衰竭是患者病死的主要因素[1]。COPD合并严重呼吸衰竭时，临床通常需采取有创正压机械通气进行救治，待患者病情平稳后可早期拔管并采取其他呼吸辅助方式进行序贯治疗，从而改善患者预后。但部分患者在撤机后易复发呼吸困难和呼吸衰竭，需再次插管治疗，而撤机后有效的辅助呼吸治疗是避免患者拔管后再次插管的重要措施[2]。无创机械通气虽能纠正患者呼吸困难和呼吸衰竭的症状，但需增加镇静剂用量，舒适度较差，且对患者依从性和配合度有较高的要求。经鼻高流量氧疗能改善患者动脉血氧分压、氧合指数，且舒适性更高[3]。基于此，本研究旨在探讨经鼻高流量氧疗序贯治疗COPD机械通气患者的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2019年10月我院收治的60例COPD患者作为研究对象，以Excel随机函数法将其分为对照组和试验组，各30例。对照组男21例，女9例；年龄68～85岁，平均(78.27±2.33)岁；插管时间4～10 d，平均(6.31±0.39)d。试验组男20例，女10例；年龄67～84岁，平均(78.34±2.16)岁；插管时间3～12 d，平均(6.28±0.42)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：有创机械通气时间在3 d以上，经肺功能检测和影像学检查确诊为COPD；血气分析指标包括血氧分压(PaO2)≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)>300通过，3 min自主呼吸试验，达到肺部感染控制窗，符合撤机标准；符合《赫尔辛基宣言》所述的医学伦理准则；患者及其家属均对本研究知情并自愿签署知情同意书。排除标准：神志不清；合并免疫系统、消化系统、神经系统等可能影响研究结果的严重疾病。

1.2 方法

两组均采取有创正压机械通气，并予以抗感染、化痰、解痉平喘、营养支持等常规对症支持治疗。

待满足拔管条件后，对照组改为无创机械通气：设备选用凯迪泰ST25无创呼吸机，模式为S/T，吸气相气道正压控制在5～15 mmH2O，呼气相气道正压控制在0～5 mmH2O，备用呼吸频率调整为10～16次/min，氧浓度控制在25%～50%，每次通气2 h，每日3次。

试验组拔管后改为序贯经鼻高流量氧疗：设备选用费雪派克AIRVO2经鼻高流量氧疗器，设置起始温度为37 ℃，氧流量为40 L/min，氧浓度为40%；持续氧疗后待患者氧饱和度>88%时，调整氧流量为30 L/min，氧浓度为30%，每次通气2 h，每日3次。

两组均根据通气状态调节相关参数，若患者呼吸窘迫、呼吸困难等症状消失，PaO2/FiO2>300且能维持24 h以上时停止无创机械通气治疗。

1.3 临床评价

比较两组撤机前、治疗24 h后血气分析指标及肺功能指标：血气分析指标包括血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)；肺功能指标包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)预测值、第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2);持续观察20 d后，比较两组并发症(再插管、误吸、谵妄、鼻损伤)发生率及ICU停留时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血气分析指标及肺功能指标比较

撤机前，两组PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1%预测值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，两组PaCO2均降低，PaO2、FEV1、FEV1%预测值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均升高，且试验组PaCO2低于对照组，PaO2、FEV1、FEV1%预测值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血气分析指标及肺功能指标比较

注：与同组撤机前比较，aP<0.05;与对照组治疗24 h后比较，bP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组并发症发生率及ICU停留时间比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.480，P=0.488)，见表2。试验组ICU停留时间为(12.28±0.52)d，对照组ICU停留时间为(15.47±0.93)d，差异有统计学意义(t=16.398，P=0.000)。

表2 两组并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

COPD全球倡议指南(2017)指出，若COPD患者气道分泌物无法排出，出现精神状态受损时，需建立人工气道进行有创机械通气，但患者气道异物会导致气道生理结构发生改变，定植细菌会沿着主支气管和分支气管向下蔓延，引发严重的呼吸道感染[4]。有创机械通气虽然能减轻呼吸困难症状，但侵入性操作越多，呼吸道感染风险越大，并发症也越多[5]，因此，在满足拔管条件时，应尽早撤机，更换为其他辅助呼吸方法，减少有创机械通气导致的严重并发症，提高患者预后质量。

本研究结果显示，试验组PaCO2低于对照组，PaO2、FEV1、FEV1%预测值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组ICU停留时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因如下。(1)无创机械通气经口鼻面罩等无创方式进行辅助呼吸，可避免有创通气导致的鼻损伤、呼吸道感染等并发症，从而缓解患者呼吸肌疲劳及呼吸衰竭症状；但无创通气仍会出现腹胀、气漏、误吸等并发症，若症状严重则需再次插管行有创通气，且对患者肺功能改善效果不明显，对患者预后有一定影响[6]。(2)经鼻高流量氧疗可通过无须密封的鼻塞导管将高流量氧浓度输送给患者，由于输送的气体流量高于患者自身吸气峰流速，在吸气过程中可避免吸入周围空气，保证恒定的氧浓度，因此能为患者提供低水平正压，减少鼻咽部生理无效腔，缓解呼吸做功。(3)费雪派克AIRVO2经鼻高流量氧疗设备配有加热导丝和机身一体湿化罐，能调节氧浓度、气体温度和流速，对气流进行充分湿化加热后再吸入，不仅能降低气流阻力及患者身体热量消耗，还能改善气道传导性和肺顺应性，降低气道分泌物黏度，从而提高PaO2及PaCO2。(4)经鼻高流量氧疗机配有鼻塞、气切罩、面罩等不同材质的吸氧设备，且序贯治疗能调整流量和氧浓度，患者舒适性和耐受性更高，对气体进行湿化加温后，患者能提高纤毛黏液系统功能，促进呼吸道分泌物引流。林怀印等[7]研究指出，序贯经鼻高流量氧疗可改善呼吸道黏膜清除功能，促进肺泡打开，减少呼吸道呼出的CO2，稳定患者体内氧浓度，与本研究结果相符。

综上所述，对撤机后COPD患者行经鼻高流量氧疗序贯治疗，能改善肺功能和血气分析指标，且安全性高。