基于Pareto定律的3571条门诊不合理处方分析

2020-07-09张民肖正国豆金彦刘军刚王炯胡君茹李莉安培坤陈耀章

中国中医药信息杂志 2020年6期

关键词：百分比情形不合理

张民，肖正国，豆金彦，刘军刚，王炯，胡君茹，李莉，安培坤，陈耀章

医院药学

基于Pareto定律的3571条门诊不合理处方分析

张民，肖正国，豆金彦，刘军刚，王炯，胡君茹，李莉，安培坤，陈耀章

甘肃省中医院药学部，甘肃兰州 730050

基于Pareto定律分析甘肃省中医院门诊用药不合理情况及原因，探讨处方质量改进和干预方向。应用医院信息系统处方点评模块，随机抽取并评价2015年7月－2019年4月门诊处方，对3571条不合理处方按问题类型归类，采用SPSS22.0分析不合理处方主要因素、次要因素和一般因素。不合理处方情形共21项。主要因素3项：①用法用量不适宜；②开具处方未写临床诊断及中医证型或书写不全；③中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。次要因素2项：①适应证不适宜；②无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。其他16项为一般因素。甘肃省中医院应对不合理处方的主要因素进行干预和追踪，加强监测次要因素，重视一般因素的影响，精准开展药学服务，督促合理用药，保障医疗安全。

处方点评；Pareto定律；不合理处方；药学服务

近年来，Pareto定律在质量控制和试验决策中广泛应用[1-2]，该定律认为绝大多数问题或缺陷产生于相对有限的起因，20%的原因造成80%的问题，即80/20定律[3]。开展处方点评工作可发现不合理用药问题，督促合理用药，保障医疗安全[4]。本研究采用Pareto定律分析甘肃省中医院门诊处方点评记录中不合理处方，确定门诊不合理处方存在的主要因素及次要因素，探讨医院处方管理及不合理用药监测重点。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取甘肃省中医院2015年7月－2019年4月门诊处方，根据《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）等法规，参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号），对处方书写规范性及药物临床使用适宜性进行合理性评价[5]，共提取不合理处方记录3571条。

1.2 点评方法

按照《医院处方点评管理规范（试行）》中“处方点评工作表”[6]的格式记录点评数据，将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方3类，其中不规范处方15种情形用1-1至1-15标记，用药不适宜处方情形用2-1至2-9标记，超常处方下属情形用3-1至3-4标记，共计28项不合理处方情形。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。用描述性方法计算各种不合理处方情形的百分比、累计百分比。以不合理处方情形为横坐标，不合理处方数为纵坐标做直方图，以累计百分比为纵坐标做折线图，将直方图与折线图合并为Pareto图。累计百分比0～80%的不合理处方情形为A类因素（主要因素），＞80%～90%的不合理处方情形为B类因素（次要因素），＞90%～100%的不合理处方情形为C类因素（一般因素）[7-9]。

2 结果与分析

2.1 一般资料

3571条不合理处方中不规范处方597条（16.72%），用药不适宜处方2820条（78.97%），超常处方154条（4.31%）。

2.2 不规范处方

597条不规范处方记录中，不合理处方情形1-10项305条（51.09%），1-15项173条（28.98%），以上2项累计百分比为80.07%，在不规范处方中为A类因素；1-12项58条记录（9.72%），累计百分比为89.78%，为B类因素。见图1、表1。

图1 597条不规范处方Pareto图

表1 597条不规范处方情况

不合理处方情形数量百分比/%累计百分比/% 1-10 开具处方未写临床诊断及中医证型或书写不全30551.09 51.09 1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求17328.98 80.07 1-12 无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由 58 9.72 89.78 1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认 34 5.70 95.48 1-9 处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名 10 1.68 97.15 1-14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 7 1.17 98.32 1-8 用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句 4 0.67 98.99 1-11 单张门急诊处方超过5种药品 3 0.50 99.50 1-13 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定 2 0.34 99.83 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄 1 0.17100.00

2.3 用药不适宜处方

2820条用药不适宜处方记录中，不合理处方情形2-5项1859条，占用药不适宜处方记录的65.92%，为A类因素；2-1项747条，占用药不适宜处方记录的26.49%，累计百分比为92.41%，但该数据为连续性变量，存在＞80%、＜90%的累计百分比数据，故仍记为B类因素；其他项占比较小，记为C类因素。见表2、图2。

表2 2820条用药不适宜处方情况

不合理处方情形数量百分比/%累计百分比/% 2-5 用法用量不适宜185965.9265.92 2-1 适应证不适宜 74726.4992.41 2-2 遴选的药品不适宜 903.1995.60 2-3 药品剂型或给药途径不适宜 722.5598.16 2-7 重复给药 240.8599.01 2-6 联合用药不适宜 120.4399.43 2-8 有配伍禁忌或者药物相互作用 120.4399.86 2-9 其他用药不适宜的情形 30.1199.96 2-4 无正当理由不首选国家基本药物 10.00100.00

图2 2820条用药不适宜处方Pareto图

2.4 超常处方

154条超常处方记录中，3-1项151条，3-3项3条，由于只有2项不合理处方情形，不宜做Pareto图，仅进行描述性分析，见表3。

表3 154条超常处方情况

不合理处方情形2015年2016年2017年2018年2019年 3-1 无适应证用药53832751 3-3 无正当理由超说明书用药0 0 2 10

3 讨论

处方点评是提高合理用药水平、改善医疗质量的重要举措。2018年国家颁布《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号），进一步明确和加强了处方审核工作，要求在审核过程中，药师发现不合理用药而处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评。可见，一直被认为“事后干预”的处方点评工作十分必要，不能被“事前审核”工作代替。

本研究显示，3571条不合理处方共有21项不合理处方情形，其中“开具处方未写临床诊断及中医证型或书写不全”，“中药饮片处方药物未按照‘君、臣、佐、使’的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求”是导致不规范处方类型的A类因素；用法用量不适宜是导致用药不适宜处方类型的A类因素。“无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由”和“适应证不适宜”为不合理处方的B类因素，其他16项为不合理处方的C类因素。

药物的用法用量包含单次剂量或日剂量的大小、给药途径和给药频次的合理性、疗程长短等方面，这些因素直接关系到患者用药的正确性，影响患者用药的有效性和安全性。如：玻璃酸钠注射液（2 mL∶20 mg）用于关节腔注射，每周1次，本次点评中发现有26条记录给药频次为每日1次，仅该药的不合理处方记录数占整个用药不适宜处方类型近1%；阿仑膦酸钠片（70 mg/片）用法用量为1片/次，口服，1次/周，点评中发现有14条记录给药频次为每日1次；依降钙素注射液（1 mL∶10 U）推荐剂量20 U/次，1次/周，处方中有15条记录写为“qd”；阿奇霉素胶囊推荐日剂量500 mg/d，处方中为“1.5 g po tid”；萘丁美酮干混悬剂说明书推荐剂量为1 g，顿服，而处方为“0.5 g po tid”。

根据《中药处方格式及书写规范》，中医诊断包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记录一致。根据这一要求，中药处方中病名和证型应全部填写。涉及本研究的不合理处方（不规范处方类型）记录中仅有中医病名而无中医证型，处方合理性判断受得限制。如：患者男，47岁，诊断为黄疸病（中医诊断）、慢性肝炎（西医诊断）。

君、臣、佐、使是中药处方遣药组方原则，君药药力居方中之首，与他药综合作用，相互制约，发挥良好的治疗效果[10]，中药处方中君、臣、佐、使的顺序直接影响处方合理性。因此，证型完整性及中药饮片处方药物的书写顺序对判断处方合理性十分重要。1-15中173条不合理情况均为“中药饮片处方药物未按照‘君、臣、佐、使’的顺序排列”，未发现“未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求”情形。

利用Pareto图，针对不合理用药的因素，进行有效干预和药学服务，可提高医院合理用药水平。上述通过Pareto定律及原理，发现了影响处方合理性的不合理处方情形权重，对不合理处方情形按累计百分比确定了影响处方合理性的主要、次要因素。建议医院通过对不合理处方的A类因素（主要因素）进行干预和追踪，同时对B类因素（次要因素）加强监测，对C类因素（一般因素）也应给予重视，通过综合施策，高效精准地提高处方合格率，提升合理用药水平，从而改善医疗质量。

Pareto图分析得出的结果并非一成不变。通过有效干预，一些主要因素会转化为次要因素或一般因素，而原来非主要因素有可能转化为主要因素。本研究仅对2015年7月－2019年4月期间门诊处方进行了综合分析，今后应适时更新Pareto图，持续调查分析不合理用药问题，不断提高医院合理用药水平。

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[6] 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知：卫医管发(2010)28号[EB/OL].(2010-03-04)[2019-07-03].http://www.gov. cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm.

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Analysis on 3571 Irrational Prescriptions Records in Outpatient Based on Pareto's Law

ZHANG Min, XIAO Zhengguo, DOU Jinyan, LIU Jungang, WANG Jiong, HU Junru, LI Li, AN Peikun, CHEN Yaozhang

To analyze the irrational medication in outpatient of Gansu Provincial Hospital of TCM based on Pareto's law; To discuss the improvement of prescription quality and the direction of intervention.Prescriptions in out-patient were randomly selected and evaluated from July 2015 to April 2019 using the prescription evaluation module of hospital information system. 3571 irrational prescription records were classified according to the types of problems. The main factors, secondary factors and other factors of irrational prescription were analyzed by SPSS 22.0 software.There were 21 irrational prescription situations. Among them, 3 irrational prescription situations were main factors including inappropriate dosage, the prescriptions without clinical diagnosis and TCM syndromes or incomplete information, and TCM decoction pieces not being arranged in the order of “principal, subordinate, adjuvent, and guide” or not being marked with special requirements according to dispensing and decocting. 2 irrational prescription situations were secondary factors including inappropriate indications, the dosage of outpatient prescription exceeded 7 days or that of emergency prescription exceeded 3 days without special circumstances, or chronic disease, and geriatric disease or special circumstances needed to appropriately prolong the prescription dosage without specifying the reasons. Other 16 irrational prescription situations were other factors.Gansu Provincial Hospital of TCM should intervene and track the main factors of irrational prescriptions, strengthen the monitoring of secondary factors and pay attention to the influence of other factors in order to carry out pharmaceutical services accurately, urge rational medication and ensure medical safety.

prescription review; Pareto's law; irrational prescriptions; pharmaceutical services