李宜瑞治疗儿童抽动障碍经验撷要

2020-07-09江美容廖永州刘华指导李宜瑞

中国中医药信息杂志 2020年6期

江美容，廖永州，刘华，指导：李宜瑞

李宜瑞治疗儿童抽动障碍经验撷要

江美容，廖永州，刘华，指导：李宜瑞

广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

儿童抽动障碍是以不自主、反复、快速、无目的一个或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动为主要症状的神经精神性疾病，影响患儿身心健康。李宜瑞教授认为本病以肝脾失调为本，外邪、痰湿、食积为标，治疗上主张抑木扶土、肝脾同调，疏风散邪、理气调肺，祛痰化湿、消食和胃，共病同治、身心并治，临床每获良效。

名医经验；李宜瑞；抽动障碍；中医药疗法

抽动障碍是一种原因未明的神经精神性疾病，主要表现为不自主、反复、快速、无目的一个或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，可伴有多动、注意力不集中、强迫性动作等其他精神行为症状。属中医学“肝风”“瘛瘲”范畴。广州中医药大学李宜瑞教授是第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，认为本病以脾虚肝亢、肝脾失调为本，外邪、痰湿、食积为标，临床主张抑肝扶木、肝脾同调以治其本，疏风散邪、理气调肺、祛痰化湿、消食和胃以治其标。因本病常伴强迫障碍、情绪障碍、注意缺陷多动障碍、行为障碍等多种共患病，不同程度影响患儿的身心健康，故李老重视对共患病的治疗，强调本病需身心并治。笔者有幸随侍左右，获益匪浅。兹将李老治疗儿童抽动障碍的经验介绍如下。

1 辨证论治

1.1 抑木扶土，肝脾同调

肝为将军之官，体阴用阳，主疏泄而喜条达，各脏腑气机运行均有赖肝的疏畅条达；脾为中土，为“万物之母”“后天之本”，五脏皆赖脾的濡养，且脾主升清，四脏顺应脾气生发方可安和。肝疏畅条达需脾土濡养，脾主运化升清亦需肝的疏泄，即“土得木而达”“木赖土以培之”，反之则出现“土虚木旺”“木不疏土”的病证。小儿肝常有余，内外之邪均易化热生火，引动肝风。肝主动，一切动证均与肝有关。又小儿脾常不足，加之后天饮食不节、调护失宜，或久病耗损，导致脾胃受损，气血生化乏源，湿聚成痰，肝木失去脾土濡养，痰浊扰动肝风，脾土败则肝木乘之，故小儿抽动障碍脾虚肝旺者居多。风善行而数变，上行至头面颈项则出现摇头、点头、眨眼、皱眉、耸鼻、扭脖等，下行至胸腹四肢则出现缩胸、腹肌抽动、扭腰、四肢抽动等。脾虚则痰浊内生，痰随气升，风痰扰动，扰窜经络，则头面、肢体肌肉抽动；痰壅咽喉，故喉中作声。治当抑肝扶木、肝脾同调。健脾益气常选四君子汤为基本方，但须将大补之人参换成太子参或党参，因小儿虽脾常不足，但却不耐峻补。根据其抽动程度，平肝止痉药可选草本类之钩藤、蒺藜、天麻，或矿物类之龙骨、龙齿、牡蛎，或虫类之蝉蜕、僵蚕、全蝎。另外，可依其抽动部位不同，酌以引经药，如头颈部抽动加葛根，腹部抽动加白芍、木瓜，四肢抽动加宽筋藤、地龙，眼肌抽动加蒺藜、菊花，咽喉肌抽动加木蝴蝶，鼻部抽动加辛夷或少量苍耳子。

1.2 疏风散邪，理气调肺

肺为娇脏，位居最高。小儿肺常不足，藩篱不固，加之冷暖不能自知，寒暑不能自调，外邪易从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲。肺主一身之气，宜宣宜降，若为外邪约束，宣发肃降功能失调，水聚成痰，风痰鼓动经络，或因肺气肃降失司，不能制约肝气升发，肝风内动，则见肌肉抽动等风动之证。根据“急则治其标”原则，对外邪诱发或加重者，需疏风散邪，截其外风引动内风，断其风痰相合，可用连翘、金银花、薄荷、牛蒡子、菊花等疏风清热之品；偏风寒者加白芷、辛夷、紫苏叶等。《医门法律•肺痈肺痿门》言“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”，可见肺气宣降正常在气机中的重要地位。故李老临证特别重视理气调肺，常用蜜麻黄、桔梗、苦杏仁等，宣降相配，共同维持肺主宣发肃降的生理功能。

1.3 祛痰化湿，消食和胃

痰湿与肺、脾、肾的功能密切相关。肺主宣肃，通调水道，若肺失宣肃，治节无权，致液聚成痰；脾主运化水湿，若脾胃虚弱或脾胃不和，致运化失司，水聚成湿，湿聚成痰，故有“脾为生痰之源”“诸湿肿满皆属于脾”之说；肾主水，内寄元阴元阳，若肾阳亏虚，气化不利，则水湿停聚。缘小儿肺、脾、肾三脏功能不足，且抽动障碍患儿舌苔多厚腻，故李老治疗儿童抽动障碍时重视祛痰化湿，根据“病痰饮者，当以温药和之”，常选辛温芳香之品，如石菖蒲、远志、豆蔻、法半夏、紫苏梗、藿香等。又“治湿不利小便，非其治也”，常选淡渗利湿之品，如滑石、淡竹叶、薏苡仁等。“气行则湿化”，常佐以理气之品，如厚朴、枳壳、桔梗、陈皮等。痰热互结者，则选清热化痰之品，如竹茹、海蛤壳、鱼腥草等。

小儿生长发育迅速，所摄入食物要求较多，又小儿脾常不足，加之喂养不当、饮食失节，致小儿病多夹食积，进一步损伤脾胃，日久化热伤津，临床常表现为纳差、口臭、腹胀、大便酸臭、夜卧不安、手足心热等。李老认为，消积本身即可扶正，也只有积除之后，扶正药物才能发挥作用，但消导宜适中，否则克伐过重，可复伤脾气，犯“虚虚”之戒。临床可选莱菔子、山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金；食积化热者，选连翘、蒲公英。

1.4 共病同治，身心并治

临床上，抽动障碍可共患其他疾病，如注意力缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍、学习障碍、慢性鼻炎等，而共患病是抽动障碍的影响因素[1]。李老审证求因、整体辨证，认为共患病之间有共同的病机特点，故可异病同治。如抽动障碍共病慢性鼻炎乃肺脾气虚所致，肺脾同病是其病机之一。故治疗可选四君子汤合玉屏风散为基本方健脾益肺，酌以蝉蜕、僵蚕、钩藤、天麻等平肝熄风之药，加辛夷、白芷、苍耳子、路路通、蜜麻黄等宣通鼻窍之品。

另外，儿童抽动障碍属精神情志性疾病，情志心理问题在其发生发展中起重要作用，故李老临证常对患儿进行心理开导，并嘱家长在患儿抽动发生时应看在眼里，记在心里，通过转移注意力缓解其症状，切忌责骂患儿；避免患儿观看不良影视节目，以免精神紧张加重抽动；同时家长应与校方沟通，使老师了解患儿情况，共同营造轻松的学习环境。

2 典型病例

患儿，男，8岁，2018年1月12日初诊。4个月前，患儿出现转颈、眨眼、吸鼻、抿嘴巴，发作频繁，每分钟数次，情绪紧张时尤甚，伴清咽动作，随后出现上下肢及腰部扭动，2个月前曾至儿童医院就诊，服用盐酸硫必利片后1个月有所缓解。患儿平素喜揉鼻，鼻痒，晨起喷嚏、流涕，脾气急躁，汗多易感冒，纳眠可，二便正常，舌淡，舌中后部苔白厚腻。查：鼻黏膜苍白，鼻甲稍肿胀，眼结膜充血不明显，心肺及神经系统无异常。诊断：抽动障碍合并鼻鼽，证属脾虚肝旺、肺卫不固。治法：健脾平肝、益肺固表。处方：太子参15 g，茯苓15 g，白术10 g，五指毛桃20 g，钩藤8 g，僵蚕8 g，木瓜10 g，宽筋藤15 g，葛根15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，辛夷6 g。7剂，每日1剂，并嘱盐酸硫必利片每周减半片。

2018年1月23日二诊：患儿转颈、上下肢及腰部扭动症状减少，但眨眼等其他动作缓解不明显，舌淡尖红，守方减木瓜、远志、宽筋藤，加菊花10 g。

2018年2月9日三诊：服10剂后，患儿抽动症状明显好转。4 d前感冒后，患儿抽动较前加重，有少许咳嗽，鼻塞，流黄涕，咽红，舌红，苔微黄偏厚。考虑外感后余热未清，痰热互结。遂改方：法半夏6 g，茯苓15 g，蒸陈皮5 g，竹茹6 g，甘草5 g，薏苡仁15 g，辛夷6 g，钩藤8 g，僵蚕8 g。继服5剂。

2018年2月14日四诊：患儿仅眨眼、吸鼻，无咳嗽，晨起鼻稍塞，咽不红，舌淡，苔薄白，以首诊方加减共服2个月善后。1个月后随访，患儿无明显抽动症状。

按：本案乃抽动障碍合并变应性鼻炎，多部位抽动、脾气急躁属肝旺症状，多汗易感冒、鼻黏膜苍白、舌淡等属脾虚证，舌苔白厚腻为夹痰湿，故首诊以扶肝抑木为法，兼顾祛湿、化痰。药用太子参、茯苓、白术、五指毛桃健脾益气补肺；钩藤、僵蚕平肝熄风；木瓜、宽筋藤、葛根舒筋通络，缓筋脉之急；石菖蒲、远志芳香化痰；辛夷花通鼻窍。二诊时，患儿转颈、上下肢及腰部扭动症状减少，但眨眼等其他动作缓解不明显，舌淡尖红，故守方去木瓜、远志、宽筋藤，加菊花清肝热、熄肝风。三诊时，患儿因感冒而加重，表现为咳嗽、流黄涕、鼻塞、咽红、舌红、苔微黄偏厚，考虑外感后余热未清，痰热互结，故治以清热化痰、平肝熄风为法，方以温胆汤加减。四诊时患儿痰热已清，遂复以首诊方加减巩固疗效。

临床上，儿童抽动障碍多属脾虚肝旺之证，夹有痰、热、食、湿，故治疗在健脾平肝基础上，宜根据患儿情况佐以清热、化痰、除湿、消食；又患儿易被外邪所诱发，故有外感时，应根据病情轻重缓急，急则治其标，方可达到良好效果。

[1] 杨静,廖恒,俞丹,等.中国抽动障碍患者预后及影响因素的系统评价[J].脑与神经疾病杂志,2018,26(6)：335-339.

Experience of Li Yirui in Treating Tic Disorder in Children

JIANG Meirong, LIAO Yongzhou, LIU Hua, Instructor: LI Yirui

Tic disorder in children is a neuropsychiatric disease characterized by involuntary, repeated, rapid and aimless motor tics or vocal tics, which affects children's physical and mental health. Professor Li Yirui believes that the disease is based on liver-spleen disorder, and external pathogens, phlegm dampness, food accumulation are the manifestations. Therefore, Professor Li adopts the therapies of restraining wood and supporting soil, regulating liver and spleen, dispelling wind and dissipating evil, regulating lung qi, resolving dampness and eliminating phlegm, digesting food and harmonizing the stomach, treating physically and mentally, with good clinical efficacy.

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