临床药师参与活血化瘀类中药注射剂临床应用管理的实践

黄玉普，李 希*，黄 嫣，陈 斯，陈双勇，童国辉

(1.四川省第二中医医院药剂科，成都 610031；2.四川省松潘县人民医院药剂科，四川松潘 623300)

中药注射剂是传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物，它突破了中药传统的给药方式，在临床上发挥着重要作用[1]。与中药其他剂型相比，注射剂具有生物利用度高、疗效确切、作用迅速的特点。活血化瘀类中药注射剂是通过对活血化瘀类中药精炼而成的注射剂，具有通畅血脉、消散瘀滞、调经止痛的作用[2]，已成为目前临床应用较为广泛的中药注射剂。然而，此类药品的大量使用导致药品不良反应(ADRs)频发，《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》上报的中药ADRs中，活血化瘀类药品导致的ADRs排名第一(占31.1%)，其中静脉注射给药占54.0%[3]。活血化瘀类中药注射剂的用药风险已成为公众关注的重点问题，而不合理用药是造成用药风险的首要原因[4]。四川省第二中医医院中药注射剂使用量较多，为了提高用药合理性，临床药师参与构建并实施了该类药品的临床应用管理机制，在规范该类药品的使用中发挥了重要作用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料 收集本院活血化瘀类中药注射剂临床使用管理机制实施前(2016年1-12月)和实施后(2018年1-12月)涉及该类中药注射剂的所有住院医嘱。

1.2 方法 2017年，临床药师参与构建活血化瘀类中药注射剂临床使用管理机制，包括制定《中药注射剂的临床应用及管理制度》《药品超常预警机制》《活血化瘀类中药注射剂临床使用规范》《活血化瘀类中药注射剂临床应用指南》和《活血化瘀类中药注射剂专项点评细则》，并参照《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂临床使用基本原则》《医院处方点评管理规范(试行)》《中药注射剂专项点评细则》及药品说明书等审核并点评医嘱。同时，临床药师还参与专题培训、制定药物治疗方案、通报专家团队对医嘱的审核点评结果，协助临床整改等。为了评价实施综合管理机制的效果，临床药师专门点评了管理机制实施前(2016年1-12月)和管理机制实施后(2018年1-12月)所有涉及活血化瘀类中药注射剂的住院医嘱。

2 结 果

2.1 管理机制的建立及实施 通过广泛征求院内、外专家意见和建议，制定了本院活血化瘀类中药注射剂临床使用管理制度、使用规范、临床应用指南及专项点评细则，传达并实施四川省卫生健康委员会的医疗机构、医疗人员、医疗行为综合监管平台(以下简称“医疗三监管”)和“重点监控药品”之规定，建立不合理用药超常预警机制。具体实施如下：临床药师每日审核前一天的活血化瘀类中药注射剂医嘱，将审核出的问题医嘱及时反馈给主管医师，医师若接受临床药师意见将调整医嘱。根据需要，临床药师参与制定临床药物治疗方案。根据《活血化瘀类中药注射剂专项点评细则》，每个月由中药临床药师对上个月全院的活血化瘀类中药注射剂处方/医嘱进行专项点评，点评结果定期经医院多学科团队审核、复议后，确定最终点评结果。临床药师及时将最终点评结果通过医院自动化办公系统反馈给临床科室，并给予临床科室一定的申诉时间，申诉理由经医院多学科团队成员一致认可后，撤销原先认定的“不合理”结果。经过上述流程，临床药师再通过多途径公布不合理用药情况，并交由医务部门执行处罚和约谈，对于反复出现同类问题的严重情况，将由医院纪委约谈医师、科主任及药品供应商。同时，临床科室根据点评结果，每月向医务部门提交书面整改报告，包括具体整改措施和整改期限等。临床药师以临床科室上个月的问题为导向，开展临床专题培训并进行医嘱审核、处方点评等，评估临床科室整改效果。本院活血化瘀类中药注射剂的临床应用管理机制见图1。

图1 本院活血化瘀类中药注射剂的临床应用管理机制Figure 1 Clinical application management mechanism of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in the hospital

2.2 不合理用药改善情况 2018年本院活血化瘀类中药注射剂合理使用率为89.75%，较2016年的75.64%提高了14.11%。主要不合理用药问题发生了质的变化，已由2016年的“超常用药”(63.40%)转为“不适宜用药”(68.73%)，见表1。主要不合理用药问题统计结果见表2。

2.3 疑似不合理用药被“医疗三监管”通报情况 2017年起四川省卫生健康委员会对省内所有医疗机构实施了“医疗三监管”，根据患者医疗费用(包括药品费用)过高的线索，通报疑似不合理用药医嘱。2017年本院被通报的活血化瘀类中药注射剂疑似不合理用药医嘱有5份，2018年没有被通报的医嘱，提示患者的治疗用药费得以控制。

3 讨 论

本院的活血化瘀类中药注射剂临床应用管理以临床药师为主导，从管理和专业层面入手，建立起由药学部、医务部、医院纪委等多部门联动的管理机制。临床药师参与活血化瘀类中药注射剂临床应用管理机制的实施，充分体现了临床药师的管理作用及专业水平，有效提高了此类药物的合理使用率，降低了“医疗三监管”通报率，在保障患者用药安全、减少医疗支出方面起到了重要作用。临床药师通过中医药基础理论，在临床药物治疗中协助医师做出适当的治疗决策，并在药物治疗管理工作中体现了专业价值。

表1 2016和2018年活血化瘀类中药注射剂的不合理用药情况Table 1 Irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in 2016 and 2018 (%)

实施活血化瘀类中药注射剂管理机制后，该类药物的使用合理率显著提高，主要的不合理用药问题也由“超常用药”转为“不适宜用药”，但仍存在许多不合理使用情况，尤其在给药频次、给药剂量、溶剂选择、用药疗程、联合用药及辨证施药方面较为突出。主要原因是医师开具处方不够严谨，某些医师缺乏中医基础理论和处方开具知识；有些药品说明书信息不完善，无法指导临床用药；混淆中西药分类，将作用相似的西药与活血化瘀类中药注射剂联用；部分西医医师缺乏辨证用药知识，开具活血化瘀类中药注射剂处方具有主观随意性。部分药师审核医嘱不够全面、仔细，也是不合理用药的原因之一。

导致不合理用药的环节很多。该管理机制要求临床药师通过完善信息系统中用药疗程、药品类型、设置同类药品警示框、要求医师填写用药理由等；联同医务部定期开展“西学中”培训考核，加强中药临床药师每月开展以问题为导向的中药合理用药专题培训；要求临床药师在每日查房中，除了参与制定治疗方案外，更应重视辨证用药知识讲解等以解决不合理用药问题。中药药物治疗，应考虑证型、治法、症候、方剂等。如血瘀证的成因，有寒凝致瘀、热邪致瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、外伤血瘀、出血致瘀等[5]，选择活血化瘀的方剂时，需根据疾病缓急[6]、不同致病机制、不同祛瘀法则，组合成方。另外，药材性味归经不同，配伍后功效主治也不同。如丹红注射液和冠心宁注射液都能活血化瘀，成分都含丹参，但丹红注射液含有红花，具有活血通经、散瘀止痛的功效，更适用于瘀血阻络证；而冠心宁注射液里的川芎具有活血行气功效，与丹参组方，更适合气滞血瘀证。

表2 活血化瘀类中药注射剂的典型不合理用药问题Table 2 Typical irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis

对于活血化瘀类中药注射剂的临床应用，临床药师更应关注其安全性，特别是辅料、滴速、药物配伍引起的ADRs。例如，有些患者可能会对冠心宁注射液中的辅料聚山梨酯80过敏，用药后出现休克、呼吸困难、低血压、血管性水肿、风疹等过敏反应；有些患者对注射用红花黄色素和注射用灯盏花素中的辅料甘露醇过敏，用药后出现口舌发麻、胸闷、心悸、脉搏快而弱、全身皮肤瘙痒等症状。若输液滴速过快，可能导致患者在短时间内血容量增多，心脏负荷过重，引发心力衰竭和肺水肿，同时对血管刺激性也较大，引发静脉炎，还可能导致胃肠道刺激反应；滴速过慢，某些中药注射剂如疏血通注射剂放置时间过长，会出现变色；而对于一些抢救治疗用药物，滴速过慢会导致患者体内血药浓度不能迅速达到有效治疗浓度，无法满足抢救要求。在药物配伍上，临床常将中药注射剂与西药联合使用，以实现协同增效作用，但若不注意中药注射剂的配伍禁忌及“十八反”“十九畏”的用药准则，可能导致注射液pH值改变、澄明度和颜色变化、产生沉淀等，极易引起ADRs的发生。另外，这类药物宜在使用前后冲洗输液管或更换输液器。有研究建议水溶性中药注射剂的冲管液容积不少于34 ml[7]。对于此类药品，说明书往往信息不全，缺乏实际指导作用，有研究建议对中药注射剂的说明书应完善内容并赋分评价。

总之，临床药师在活血化瘀类中药注射剂的临床应用管理中，应发挥更多专业性作用。本院实施临床应用管理机制后，已取得了一定的效果，用药合理性有明显提升，但还存在一些问题，应在今后的实践中逐步完善。