早期气管切开对于重型颅脑外伤术后患者的疗效影响

陈 杨，王学建，汪志峰，钱 明

（南通市第一人民医院神经外科，江苏 226001）

重度颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情凶险致残率高[1]。由于中枢神经受损，患者极易出现意识障碍和呼吸功能障碍，导致咳嗽反射减弱影响呼吸道分泌物排除或呕吐物误吸等情况[2]，患者可发生肺部感染、院内获得性肺炎等并发症[3]，改善患者呼吸道状况及治疗肺部感染是救治重型颅脑外伤的主要原则之一。经皮气管切开术作为一种简单微创技术在重型颅脑外伤治疗中普遍运用，但对于气管切开的时机仍存在争议。本文回顾性分析我科2014 年1月—2017 年12 月重型颅脑外伤行气管切开患者105 例的临床资料，以探讨气管切开时机对重型脑外伤患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型颅脑外伤患者105 例，依据行经皮气管切开的时间分为两组，颅脑手术后≤7 天者为早期气管切开组（early tracheostomy，ET），＞7 天者为晚期气管切开组（late tracheostomy，LT）。ET 组69 例，其中男性 51 例，女性 18 例，平均年龄 60.7±9.3 岁，术前 GCS 评分 5.7±1.1 分；LT 组 36 例，其中男性 25 例，女性 11 例，平均年龄 59.2±13.2 岁，术前GCS 评分5.9±1.3 分。两组患者性别构成、年龄及术前GCS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除双侧瞳孔散大、家属放弃治疗、年龄＜18 岁、资料不全者。

1.2 方法 所有患者由于病情危重，术后保留气管插管，依据患者临床症状体征及相关实验室检查指导抗感染治疗，定期复查胸部CT。肺部感染进展、无法拔管者经与家属沟通后行气管切开术。持续监测患者心律、脉氧饱和度、血压等指标，患者取仰卧位，肩部垫高保持颈部过伸，固定头部于正中位，颈前区消毒铺巾。局部皮肤以利多卡因浸润麻醉，于第2、3气管软骨环之间作一长约1.5 cm 横行直切口。由助手重新调整经口气管插管位置，以带套管穿刺针穿刺气管环间隙，回抽见大量气泡，固定套管并拔出穿刺针，经套管置入导丝，见患者出现咳嗽反应，退出穿刺套管。以扩皮器扩开气管前方软组织及气管前壁，将扩张钳沿导丝及扩开的组织间隙置入气管内进一步扩开气管，然后沿导丝将气管套管置入气管内并固定，确认气管切开套管在位后拔除气管插管。术后予以抗生素预防肺部感染，若患者切开前已有发热、痰多症状，行痰培养及药敏试验，依据药敏结果选择敏感药物，并加强气道护理。若患者意识改善、痰培养转阴、无发热症状，可试封堵气管套管，观察2～3 天患者无呼吸急促等不适者予以拔除切开套管。

1.3 观察指标 （1）临床相关指标：包括院内获得性肺部感染发生率、住院时间、术后死亡率；（2）炎症指标：包括血清 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以表示，组间比较采用t 检验，计数资料以以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组相关临床指标比较 ET 组69 例中发生院内获得性肺部感染22 例（31.8%），LT 组36 例中发生院内获得性肺部感染25 例（69.4%），差异有统计学意义（P＜0.01）。ET 组住院时间 37.8±17.1 天，短于LT 组的43.8±20.8 天，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。住院期间 ET 组死亡 10 例（14.5%），包括术后脑疝加重4 例，严重肺部感染3 例，严重突发心律失常1 例，术后迟发性颅内出血2 例；LT 组死亡7 例（19.4%），包括术后脑疝3 例，严重肺部感染4 例，两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组气管切开前后炎症指标比较 两组气管切开前血清CRP 及PCT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），切开后两组 CRP 及 PCT 水平较术前均显著增高，术后第1 天、第3 天显示逐渐升高，第7 天时开始有所下降，但第 7、14 天 ET 组 CRP 及PCT 水平低于LT 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者气管切开前后血清CRP 及PCT 比较

3 讨 论

重型颅脑外伤患者多合并存在颅内压增高、严重意识障碍、呕吐及咳嗽反射减弱等情况，呕吐物极易进入气道内，呕吐物所混合的胃酸对呼吸道有较大损伤，并导致肺部感染的发生[4-5]。由于患者气道保护性反射差，呼吸道分泌物堆积于肺内及气道内不易咳出，同时部分高龄患者合并老慢支、肺气肿等基础疾病，又有长期吸烟病史，更易出现肺部感染[6]，而肺部感染科加重缺氧，导致颅脑的二次损伤[7]，影响患者预后。

保持气道通畅、促进痰液排出是控制肺部感染的有效手段，且长期保留经口气管插管可能带来较多并发症[8]，如患者的咀嚼动作会导致插管移位、打折甚至脱出，呼吸道内聚集的痰液形成痰痂而引起梗塞，患者口腔及喉部长期受压易导致喉部损伤等[9]，同时相对于气管切开，其拔管成功率较低。为避免上述风险及并发症，术后行气管切开、改善通气功能是治疗重型颅脑外伤患者术后肺部感染的重要措施之一。经皮气管切开是较安全的气管切开方式[10-11]，其优点在于：（1）缩短吸痰路径，利于及时清除呼吸道深部的分泌物；（2）减少咽喉部刺激，提高患者舒适度；（3）气管切开套管内径较粗，可减少气道阻力，增加换气量，改善脑供氧，但目前对于气管切开的时机仍有不同意见[12]。

本研究发现，与晚期气管切开相比，早期切开可降低院内获得性肺部感染发生率，差异有统计学意义（P＜0.01），同时在缩短患者住院天数，降低死亡率可能存在些许优势，表明早期行气管切开术有利于重型颅脑外伤患者的救治。重型颅脑外伤患者在受伤后48～72 小时出现缺血、缺氧及脑肿胀的可能性较低，呕吐物对气道的损伤以及呼吸道分泌物较少，早期气管切开可有效增加肺通气量，及时吸除呼吸道内误吸物、分泌物等，改善因分泌物蓄积而导致的换气功能障碍，预防肺部感染的发生。同时通过改善通气和换气功能提高血氧饱和度，避免大脑缺血缺氧而导致颅脑二次损伤及脑水肿的发生。对不耐管而烦躁的患者，早期气管切开可减少因烦躁引起的颅内压增高[13-14]。

C 反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）作为炎症反应标记物，目前广泛用于检测细菌感染[15-16]。本研究发现，ET 组气管切开后第 7、14 天血清 CRP 与PCT 水平较LT 组明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示早期气管切开更有利于改善患者肺部感染。

综上所述，对重型颅脑外伤患者颅脑手术后早期行气管切开术可尽早改善通气及换气功能，利于肺部感染的预防及控制，改善大脑供氧，避免长时间气管插管刺激，值得临床推广应用。