藿香正气散加减配合西医治疗新型冠状病毒肺炎11例

杨焕彪，李耀新，曹理铭，俸小平，张九进，蒋诗媛，苏政军，赖昌生，周东霖

（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎病例，随着疫情的蔓延，已在世界多个国家和地区流行。现世界卫生组织（WHO）将该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒感染的肺炎，国家卫生健康委将其暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名称为“Novel Coronavirus Pneumonia”，简称“NCP”［1］。该疾病传染性强，自爆发以来，确诊及疑似病例人数不断攀升。2020年1月30日，WHO宣布将新型冠状病毒肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件，成为继2003年严重急性呼吸综合征（SARS）之后，严重危害人民健康和公共安全的重大疫情之一。疫情紧急，形势严峻，目前尚无针对NCP确认有效的抗病毒治疗药物，临床多采用对症支持、中西医结合治疗为主。玉林市红十字会医院作为传染病医院，收治11例新型冠状病毒肺炎确诊病例，采用藿香正气散为主方辨证加减进行治疗，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例新型冠状病毒肺炎确诊病例于1月23日至3月2日收治在玉林市红十字会医院感染性疾病科三病区，其中男6例，女5例；年龄28～70（43.55±14.56）岁。11例患者均为NCP普通型病例，其中8例患者曾经到过武汉，有3例患者有境外旅行史，11例患者均没有明确的新冠肺炎确诊病例接触史；吸烟史1例，高血病史2例，2型糖尿病史1例，慢性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎病史1例。11例患者发热10例、咳嗽10例、少量白粘痰9例、乏力9例、肌肉酸痛4例、咽痛1例、头晕1例、头痛2例、恶心3例、呕吐1例、腹泻2例、解稀烂便1例、恶寒1例、纳呆4例、气促3例、睡眠差2例、胸闷1例、腰酸1例；淡红舌11例、齿痕舌11例，胖大舌3例，舌尖红

1例，白腻苔11例，滑脉11例，数脉4例，脉左尺细弱1例，细脉1例。中医辨证分型寒湿郁肺型11例，兼表证2例，兼肺脾气虚2例，兼肾阳虚1例，兼化热1例。11例患者鼻咽拭子、痰标本新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测均为阳性，所有患者都存在肺部病变，其中7例患者存在双肺病变，3例为右肺病变，1例为左肺病变。

1.2 诊断标准 参考国家卫生健康委员会及国家中医药管理局共同发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第三版、试行第四版、试行第五版［2-4］中的确诊病例诊断标准，经痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本进行核酸检测判定为新型冠状病毒核酸阳性的患者，并按照标准，分为普通型、重型及危重型。

1.3 中医证候辨证标准 参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第三版、试行第四版、试行第五版［2-4］和王琦主编的《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》［5］的中医证候辨证分型标准。寒湿郁肺型：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

1.4 纳入标准 ①符合新型冠状病毒肺炎临床分型属于轻型、普通型患者；②中医辨证属于寒湿郁肺型。

1.5 排除标准 ①新型冠状病毒肺炎的疑似病例；②新型冠状病毒肺炎临床分型属于重型、危重型患者。

1.6 治疗方法 中医治疗：参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第四版、试行第五版［3-4］，予以藿香正气散为主方加减治疗。主方为：藿香15 g，苍术15 g，陈皮 12 g，半夏 15 g，茯苓 20 g，桔梗 10 g，厚朴10 g，甘草10 g。恶寒表证明显者加用苏叶或合用荆防败毒散、桂枝汤加减；兼肺脾气虚合用四君子汤；兼化热证者加用石膏、知母；兼肾阳虚加用仙鹤草、淫羊藿、覆盆子；兼有低热者加用黄芩、柴胡、鱼腥草；兼咽痒、咽痛、咳嗽、痰少者选用紫菀、百部、前胡、玄参、矮地茶；咳嗽痰喘明显者加用紫苏子、莱菔子、白芥子；兼腹泻加石榴皮；睡眠差加首乌藤；兼有纳差、胸闷胀者加用炒麦芽、山楂；情绪紧张、焦虑较重者，加郁金。第1次处方以主方根据临床兼证加减用药，先口服3付，每日1付，水煎服，早晚各1次，此后每3天根据患者临床症状调整中药直到患者临床治愈出院。西药治疗：根据诊疗方案给予常规的西医对症支持治疗，如吸氧、抗病毒（阿比多尔、利巴韦林、α-干扰素、洛匹那韦、利托那韦、奥司他韦）、抗菌（莫西沙星）治疗、酌情使用糖皮质激素、免疫球蛋白等。

1.7 观察指标 ①新型冠状病毒肺炎相关症状的观察：11例病例入院后均进行新型冠状病毒肺炎相关症状的动态观察，详细记录每例患者发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、咽痛、鼻塞、流涕、呕恶、腹泻、气促、胸闷等症状，症状计分标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）［6］，每个症状按轻（1分）、中（2分）、重（3分）计分，治疗前后各计分1次，并记录主要症状消失的时间。

②中医证候学观察：由中医副主任医师确定舌质、舌苔、脉象的特点和中医证型。

③辅助检查的监测：病原学检查采用咽拭子、痰、血液送广西疾病预防控制中心（CDC）进行新型冠状病毒核酸检测；检测血常规、尿常规、二便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、C反应蛋白、淋巴细胞亚群、降钙素原、D-二聚体及行胸部CT检查等。

④临床治愈率：达到《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第三版、试行第四版、试行第五版［2-4］中出院标准：体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），即为临床治愈。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0版统计软件进行统计分析，根据资料特点采用相应的统计方法。计量资料以“±s”表示，两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料用卡方检验，α=0.05，采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗过程中有1例患者转危重症，该患者70岁高龄合并高血压，入院3天即转危重症，考虑与其年老免疫力下降有关，因该患者出现肝功能损害被迫停用中药，后经积极抢救后肝功能改善，患者病情转为普通型后停用所有抗病毒西药，继续服用藿香正气散合补中益气汤加减治疗1周后临床治愈出院。11例患者经治疗后复查肺部CT均显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。11例患者转危重症率为9.09%，临床治愈率为100%，住院时间为9～33（22.45±8.17）天。

2.1 主要症状和体征改善情况 11例患者经治疗后有6例患者出院时临床症状完全消失，有4例患者出院时存在轻微咳嗽，1例患者存在轻微头晕，治疗前症状积分为（8.73±5.88）分，治疗后症状积分为（0.45±0.52）分，治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。11例患者经治疗发热消退，乏力症状消失，大部分咳嗽消失、白腻苔变为薄白苔。见表1。

表1 NCP患者主要症状和体征消失率及消失天数

2.2 治疗前后相关辅助检查结果比较 11例患者经治疗后相关辅助检查大部分恢复正常，白细胞计数、血氧分压较前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；C反应蛋白（CRP）、血沉、降钙素原、B细胞、乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平较治疗前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后辅助检查结果比较

3 讨 论

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的肺部炎症疾病，由于其具备流行性、传染性，属于急性传染病，故属于中医温疫范畴，根据新型冠状病毒肺炎的病因、发病部位、发病特点，其病名可称之为“肺瘟”［5］。中医药治疗疫病自古有之，千百年来为防治疫病积累了大量的成功经验。新冠肺炎作为一种新发疫病，早期各地中医对其病因病机认识各异，有寒湿疫、湿疫、寒疫、寒湿疫毒、湿热疫等多种观点［7-11］，大部分认为本病病因是以湿为基本属性的疫疠之气。本院收治的11例新冠肺炎患者从入院就开始介入中医治疗，11例患者早期舌质淡红，舌苔均为白腻（大部分白厚腻），脉滑，大部分患者存在发热、咳嗽、乏力症状，部分患者有纳差、胸闷胀、腹胀、腹泻等消化道不适症状，根据中医辨证，初证均为寒湿郁肺型，兼有寒湿困脾症状，所以初方均以藿香正气散为基本方加减化裁。

藿香正气散出自古代名医方典《太平惠民和剂局方》，本方是以二陈汤为基础，再配以疏解外感及调理胃肠的芳香化湿药而成。藿香正气散具有解表化湿、理气和中之功效，主治外感风寒、内伤湿滞之证，适用于恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹胀痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻之症以及山岚瘴疟等，临床上常用于治疗四时感冒属湿滞脾胃、外感风寒者或急性胃肠炎者。四时感冒、山岚瘴疟均与目前新型冠状病毒肺炎病机相符合，清代吴鞠通应用五个藿香正气散加减方治疗湿温［12］，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［4］以及各地医家［10，13］均有推荐藿香正气散用于新冠肺炎早期的防治。我们选取藿香正气散中的藿香、苍术、陈皮、半夏、茯苓、桔梗、厚朴、甘草为主要方药进行临证加减治疗本病。因为患者舌苔多为白厚腻，故加佩兰助藿香增强芳香化湿之效；将白术易为苍术主要考虑苍术具有燥湿健脾、发汗祛风散寒的功效，尤其适用于寒湿郁肺之证，合原方中的厚朴、陈皮形成平胃散之局，如遇素体脾虚者则苍白术同用；大部分患者表证不明显，故去掉原方中的苏叶、白芷，恶寒表证明显患者可加用苏叶或合用荆防败毒散、桂枝汤加减；咳嗽痰喘明显者加用紫苏子、莱菔子、白芥子止咳化痰平喘；低热者选用柴胡、黄芩、鱼腥草解表退热、清肺排脓；兼咽痒、咽痛、咳嗽、痰少者加用紫菀、百部、前胡、玄参、矮地茶润肺止咳，矮地茶兼有活血化瘀之功，可防久病伤及肺络，在利湿化湿药中加玄参防止阴伤；兼化热证者加用石膏、知母形成白虎汤之局以清热生津。在疾病发展中期，大部分患者以气虚湿滞为主，表现为乏力、纳差、腹胀为主要症状，酌情加用黄芪、太子参以益气健脾除湿。加入太子参后与藿香正气散中的茯苓、白术、甘草则形成了四君子汤，与党参相比较，太子参性微寒，更适用于气虚干咳患者；加入黄芪、太子参之后，则与藿香正气散中的白术、陈皮、甘草，形成了补中益气汤，加强益气补虚的作用。纳差者加用炒麦芽、山楂加强健脾和胃、疏肝化滞作用，患者被单独隔离后，存在焦虑、紧张心理表现，麦芽可以健脾疏肝；对于紧张、焦虑较重者，加郁金疏肝解郁；腹泻严重加石榴皮；睡眠差加夜交藤养心安神；部分患者有四肢不温、乏力畏寒、腰膝酸软表现，加用仙鹤草、淫羊藿、覆盆子等温阳补肾。总之，临床时随症加减用药，做到每人一方，同一个患者不同时期用不同方药，经过治疗所有患者均达到临床治愈标准出院。

本组新冠肺炎患者运用藿香正气散辨证加减治疗取得了一定的疗效，但是大部分患者住院时间均较长，白腻苔消退时间亦比较长，且研究样本量小，缺少对照组疗效比较，确切的临床疗效尚需大样本、前瞻性的随机对照临床研究进行评价。