半-半椎板入路显微手术切除C2 段脊神经鞘瘤

刘元钦 张庆露 李翠玲 李博 张荣伟 刘广存

神经鞘瘤为颈椎椎管内外最常见的肿瘤，而C2段脊神经起源的神经鞘瘤由于其与寰枢椎间隙毗邻而显得尤为特殊。以往对于此部位的手术方法多以全椎板切除或半椎板切除为主，由此导致的颅颈区不稳已有相关报道[1]。而采用创伤更小的半-半椎板入路能够做到完全切除肿瘤，并最大程度地保留寰枢椎的骨性结构，其后部环状结构的完整性亦可以得到保留，国内外已有应用此入路处理椎管内神经鞘瘤、血管母细胞瘤及动静脉瘘等相关报道[2-4]。笔者团队曾将半-半椎板入路应用于胸腰椎管内神经鞘瘤手术，获得了较好的疗效[5]。自2014 年6 月至2018年6 月山东第一医科大学第一附属医院神经外科采用半-半椎板入路完成12 例C2段这一特殊位置神经鞘瘤手术，现报道如下。

一、资料与方法

1.临床资料：本组共纳入12 例患者，其中男性7例，女性5 例；年龄范围22～60 岁，年龄（34.8±10.1）岁；病程2～20 个月，平均8.2 个月。12 例患者的肿瘤均位于C2节段，均偏向一侧，最大径约2.5～4.0 cm，术后随访6～36 个月，平均24.5 个月。临床症状主要表现为颈部及上肢不适，具体为颈部疼痛8 例，上肢的末端麻木9 例，上肢疼痛4 例，上肢末端活动不灵4例。术前术后评估参照日本骨科学会评分标准（Japanese Orthopaedic Association，JOA）颈椎病疗效评定标准。纳入标准：（1）病变位于C2单节段平面；（2）病变最大直径＜4 cm；（3）术前影像学考虑诊断为神经鞘瘤。排除标准：（1）病变累及超过2 个节段；（2）病变最大直径＞4 cm；（3）术前影像学考虑诊断脊膜瘤或血管母细胞瘤等。

2.影像学检查：所有病例术前均行颅颈区MRI检查，在增强序列中辨别肿瘤大小、位置、形状及与周围走形椎动脉关系。术后行颅颈区MRI 明确肿瘤切除情况，术后CT 三维重建明确术中半-半椎板入路骨质切除情况。

3.手术过程及要点：所有患者均行后正中入路半-半椎板手术。术中患者俯卧位，头部用Mayfield头架固定，尽量暴露颈部使头部能够最大程度弯曲，从而使术中可以获得最大且有效的操作空间。与麻醉医师确认后，特别注意避免使用通气管和主颈血管严重压迫喉部。皮肤切口由颈后正中自枕外隆突下2 cm 到C3棘突。根据病变的左右位置，从枕部、后弓、C2棘突和椎板上单侧切开筋膜和椎旁肌，进而暴露枕骨、C1及C2一侧骨性结构。一般情况下可以看到肿瘤的硬膜外部分，肿瘤多呈哑铃型生长，采用高速磨钻进行半-半椎板切除术，根据肿瘤的位置，单侧钻取寰椎后弓的下半部分和C2椎板的上半部分，可根据肿瘤的位置及大小决定是否磨除椎板（少部分病例可在对椎板无创条件下全切肿瘤），这样使得寰椎和C2椎板环状结构的连续性得到了保持。对于哑铃型肿瘤，首先切除硬脊膜外部分，有效解离切除肿瘤硬膜外部分而不损伤椎动脉，打开硬膜，逐次切除硬膜内部分，需注意的是在切除肿瘤过程中因占位效应的减小可能会导致周边椎旁静脉丛出血严重，此时可应用明胶海绵及止血纱联合填塞止血，其后硬脑膜通过连续缝合尽可能严密闭合，必要时可应用生物胶黏合防止术后脑脊液漏，最后伤口分层缝合，术后无需放置引流。手术后的第2 天，患者可下床活动。

图1 典型病例1 术前术后的影像学资料

二、结果

1.术后结果：12 例患者的肿瘤均获得全切。在术中发现肿瘤10 例起源于C2神经感觉根，2 例起源于运动根；7 例偏右侧，5 例偏左侧；8 例为哑铃型肿瘤，4 例为小型球型肿瘤。病理显示均为神经鞘瘤，术后均行MRI 检查显示肿瘤切除完全，亦行颈椎CT 三维重建显示手术成窗大小，环状结构及关节突完整。术后随访患者JOA 平均评分由术前的（12.5±1.6）分增加至术后末次随访（15.6±0.9）分，随访期间未见复发病例。

2.典型病例1：女性，53 岁，因左上肢麻木6 年入院。入院体检示左上肢浅感觉略减退，四肢肌力正常，肌张力尚可，左侧巴氏征阳性征阳性。术前MRI可见C2水平右侧椎管内类哑铃型占位，最大径3 cm，强化效应明显（图1A～B），行半-半椎板入路椎管内肿瘤切除术，术后病理示神经鞘瘤，术后MRI 示肿瘤切除完全（图1C），术后颈椎CT 三维重建可见半-半椎板骨窗（图1D）。

3.典型病例2：女性，62 岁，因双侧肢体麻木法力1 年余入院。入院体检示左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力接近Ⅴ级，颈部C1节段下浅感觉减退，肌张力尚可，双侧巴氏征阳性。术前MRI 可见C2水平右侧椎管内类哑铃型占位，最大径2.5 cm（图2A～B），行半-半椎板入路椎管内肿瘤切除术，术后病理示神经鞘瘤，术后MRI 示肿瘤切除完全（图2C），术后颈椎CT 三维重建可见半-半椎板骨窗（图2D）。

图2 典型病例2 术前术后的影像学资料

三、讨论

1.颈椎的生物力学及稳定性：颈椎的稳定性最早由Pal 和Shark 证实其36%载荷通过椎体和椎间盘传递，64%通过小关节、椎板构成闭合环状结构来加强关节突的刚度，破坏后路椎弓-小关节复合体的完整性会导致不稳，使承重轴前移[6]。而有学者对颈椎多种手术方式模拟生物力学研究也证实越小的骨质切除对于颈椎的稳定性影响越小，特别是保持原有的环状结构[7]。以往对椎管内肿瘤的外科手术主要聚焦在肿瘤的全切以及对脊髓功能的保护上，而术后脊柱的失稳、畸形等并发症通常在术后很多年才出现，因此对颈椎的稳定性等方面关注不够。随着越来越多手术的开展，因术后脊柱不稳和椎管完整性被破坏造成的脊髓及神经根黏连等并发症越来越受到关注，特别是对于沿椎间孔生长到椎管外哑铃型肿瘤，因过去受诊断、技术、生物力学理念的限制，手术大部分要切除棘突、韧带、双侧的椎板和小关节，创伤极大，导致术后脊柱后突、侧突等并发症。有学者认为硬脊膜不是切开越大越好，过多的脊髓暴露会因失去硬脊膜的保护，增加误伤脊髓的风险，也会增大椎板切开的范围，对脊柱的稳定性非常不利[8]。

2.半-半椎板入路的优点：传统高颈椎椎管内肿瘤，因其毗邻延髓等重要结构，通常采用全椎板切除术，以提供足够的暴露空间切除肿瘤，但通常会导致病理和生物力学异常，破坏脊柱骨结构（包括椎板和棘突的切除）以及小关节突，并且牺牲棘间/棘上韧带复合体，此外，还需要剥离双侧的脊旁肌肉，这可能是导致脊柱不稳定和畸形的原因。近年来半椎板切除术在椎管内肿瘤手术中得以广泛应用，因其一半的椎板和棘突被保留，棘间韧带保持完整，椎旁肌仅单侧剥离，减少了对脊柱及软组织整体结构的损伤。而与半椎板切除术相比，半-半椎板切除术是一种更具微创性的手术方式，既保留了C1和C2后弓的连续性，寰枢椎环状结构的完整性也得到了很好的维持。笔者团队已经在胸腰椎部位利用半-半椎板入路切除椎管内肿瘤近40 余例，取得较好疗效，并在此基础上应用到C1～2节段神经鞘瘤手术中，亦能发挥其特殊的优势[9-12]。

3.C2段脊神经鞘瘤的特点：主要发生于感觉根，并向脊髓背侧生长。本组病例中10 例神经鞘瘤起源于感觉根，2 例涉及感觉根和运动根。在后一种情况下,有学者推测肿瘤可能起源于硬膜外神经鞘或接近C2神经的感觉根神经节，后侵犯运动根，在大多数情况下，切断C2神经根会导致少部分或没有感觉缺失，因为其他神经根提供了补偿，构成了神经根的吻合。显然，半-半椎板入路最适合C2段脊神经鞘瘤的切除，因为其局部特殊的解剖特点：（1）C1～2椎体的正常解剖间隙虽狭小，但哑铃型鞘瘤可将其间隙撑大，故半-半椎板入路显露并不困难，有时磨除极少量骨质甚至不需破坏任何骨质即可将肿瘤完全切除；（2）在C1～2椎体外侧没有关节面，而且C2神经根在外侧的硬膜囊也较其他节段的硬膜囊更大，C1～2椎间隙较宽，特别是在患者头部最大程度屈曲时，半-半椎板入路减少了纵向的暴露，但是并未减少横向的暴露[3,13]。本研究应用半-半椎板入路，所有的C2段脊神经鞘瘤均被完全切除。随访期间无重大手术并发症及肿瘤复发（6～36 个月）。JOA 评分从术前的（12.5±1.6）分增加至术后末次随访（15.6±0.9）分。以上结果均验证了半-半椎板入路对切除C2段脊神经鞘瘤的的优越性及可行性。

4.手术要点：首先需切除硬膜外部分的肿瘤，原因为：（1）可以释放硬膜内压力，获得更多处理硬膜内成分的空间；（2）有些哑铃型肿瘤完全局限于硬膜外空间，无需打开硬膜可完全切除。然而切除部分肿瘤减压后非常容易引起椎旁静脉丛的汹涌出血，可应用明胶海绵及止血纱布填塞有效控制。硬膜内肿块可通过切除硬膜外部分，以零碎的切除方式侧向取出。而手术中对于椎动脉的处理，多数情况下由于神经鞘瘤的生长特性，肿瘤的椎外部分仅移位但不侵及椎动脉。在显微镜下摘除肿瘤包膜可以有效避免损伤椎动脉。只有当肿瘤在前外侧方向延伸到椎动脉的腹侧或侵蚀到寰椎的后弓时，才需要对椎动脉进行控制[14,15]。术前MRI 扫描可以明确椎动脉与肿瘤之间的关系，本组12 例患者，尽管术前MRI 成像显示有2 例肿瘤与椎动脉密切相关，但所有C2段脊神经鞘瘤均通过半-半椎板切除术完全切除而没有损伤椎动脉。

综上所述，半-半椎板入路作为一种更微创的方法，可以尽可能多的保存骨质结构，从而保持寰椎弓和C2椎板的完整性；也可为C2段脊神经鞘瘤的切除提供足够的视野，减少不必要的暴露和组织损伤。由于目前的病例及相关文献均相对较少，该技术的局限性需要进一步评估。