快速康复外科理念在腹腔镜子宫全切术麻醉复苏期的应用

窦志成

（天水市中医医院麻醉科，甘肃天水 741000）

腹腔镜子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是妇科常见的一种手术类型，常用于子宫肌瘤及恶性肿瘤等疾病的治疗中，该手术方式具有疗效满意、创伤小及并发症少等诸多优势[1]。而在TLH 的过程，患者需要进行深度的麻醉，在术后麻醉苏醒期间，受麻醉药、肌松药、神经阻滞药等残余药物作用的影响，使得机体保护性反射不能及时的恢复，这样极容易使患者出现气道阻塞、换气不足、循环功能稳定性下降等并发症，这对患者术后康复不利。 为了改善行TLH 患者治疗后的苏醒质量，需要做好麻醉复苏期的护理干预工作[2]。 快速康复外科（Fast Track Surgery，FTS）是一种新型的护理模式，主要是借助具备循证医学论证的措施进行干预，最大程度降低机体应激反应，促进患者早日康复，近年来该护理模式被广泛应用到临床实践中。 该次研究中也具体探讨将FTS 理念应用到TLH 患者麻醉复苏期中的效果， 以2018 年2 月—2019 年12 月为研究段，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的32 例择期采取TLH 手术治疗的患者为研究对象。 纳入标准：（1）所有的患者均经CT、MRI 等影像技术检查确诊为子宫肌瘤，患者均具有良好的手术指征[3]。 （2）患者的凝血功能以及肝肾功能均正常。 （3）在手术前患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：（1）麻醉或者腹腔镜手术治疗禁忌的患者。（2）合并严重的肝肾功能障碍疾病的患者。 （3）手术治疗禁忌或者认知功能障碍的患者。 按照随机数字表法将研究对象分成两组：观察组16 例，年龄23～66 岁，平均年龄（46.2±2.1）岁；手术时间72～95 min，平均手术时间（84.5±1.6）min。 对照组16 例，年龄25～66 岁，平均年龄（45.9±1.9）岁；手术时间74～96 min，平均手术时间（84.2±1.4）min。 对比两组患者在一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均是由具备丰富经验的医护团队实施TLH手术，在术中两组患者均是采取全身麻醉的方式。 对照组在麻醉复苏期予以常规的护理，主要内容包括密切监测患者血压、心率等基础生命体征、保持患者呼吸道时刻在通畅的状态、 维持机体中水电解质的稳定、 按照患者的是情况及需求予以合理的镇静及镇痛，针对已经苏醒的患者予以心理安慰剂鼓励，缓解患者的不良情绪，促进患者早日康复。

观察组则在对照组常规的护理基础上，实施FTS理念指导的护理干预，护理干预贯穿到整个复苏期，具体护理措施包括以下几方面：（1）限制术后输液。在术后护理人员密切监测患者的血压与心率等基础生命体征，采取限制性输液的措施来维持比较低的液体摄入，摄入的液体主要是林格液，控制输入量为10～15 mL/（kg·h），通过控制输液以免输液过多加重心肺负担引起的病情增加情况。（2）预防低体温发生。护理人员使用体温探头每隔10min 测量并且记录患者的体温，且为患者覆盖保温毯，控制体温在37℃，针对使用保温毯仍旧不能升高体温的情况可以将室内温度适当调高。 （3）早期拔除气管导管。 在患者能够睁眼及自主呼吸的时候，根据以下指标考虑进行气管导管拔管：潮气量大于350 mL，呼吸频率大于10 次/min，不进行吸氧的时刻SpO2大于95%可以维持5～10 min。 在拔管的时候应先吸痰， 同时使用丙泊酚来维持直到导管完全拔出，这样可以避免拔管操作对患者造成刺激。 （4）合理镇痛。 每隔15 min 使用疼痛视觉模拟评分表（VAS）评价患者的疼痛程度， 针对VAS 评分大于3 分的患者，可以使用2 μg/kg 舒芬太尼混合100 mL 生理盐水经静脉泵入的方式进行镇痛， 锁定泵入时间为20 min。若采取该方法镇痛效果不理想的患者可以遵医嘱为患者注射哌替啶进行镇痛。 针对VAS 评分在7 分以上的患者采取多模式镇痛的方式，主要是镇痛泵泵药、肌注哌替啶、语言安慰及注意力转移等联合镇痛的方式。

1.3 观察指标

评价患者术后4 h 的疼痛评分与躁动评分。 其中疼痛评分主要是使用疼痛视觉模拟评分表（VAS）进行评价，VAS 评分是一个标有0～10 分的刻度尺， 其中0分代表无痛，10 分代表剧痛， 中间数字代表不同等级的疼痛， 患者根据自己的实际情况对应相应的刻度。躁动评分主要是采取Riker 镇静与躁动评分进行评价，分为0～3 分，其中0 分表示患者安静、配合、无挣扎，可配合医护人员的语言唤醒；1 分为导管吸痰的时候肢体轻微活动， 但是使用语言安抚及解释可以改善；2 分为无外界刺激的时候出现间断性的烦躁不安及肢体挣扎，存在反抗的表现但是不需要进行制动；3分是剧烈挣扎，持续烦躁不安，需要医护人员采取合理的方法进行镇痛， 且对医护人员的语言唤醒不配合。 此外统计两组患者术后排气时间与住院时间，评估患者康复情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件做统计结果分析，计量资料用（±s）表示，使用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者临床指标情况比较（±s）

表1 两组患者临床指标情况比较（±s）

组别疼痛评分（分）躁动评分（分）术后排气时间（h）术后住院时间（d）观察组（n=16）对照组（n=16）t 值P 值2.45±0.42 3.51±0.54 6.198 0.000 1.26±0.27 1.71±0.36 4.000 0.000 12.26±1.84 20.17±2.41 10.435 0.000 6.23±0.94 8.41±1.25 5.575 0.000

3 讨论

TLH 是妇科常见的手术类型，主要是用于治疗子宫肌瘤疾病，该手术治疗方式具有疗效好、创伤小等诸多的优势[4]。 但是因为手术类型较特殊，为此在术中常常需要予以患者全身麻醉，采取全身麻醉的方式会对机体产生刺激，使得患者在麻醉复苏期见极容易出现剧烈疼痛、躁动及呼吸困难等并发症，这些并发症会对患者的康复造成巨大影响，因此在TLH 麻醉复苏期间还需要做好患者的护理干预工作。

常规针对麻醉复苏期的护理干预方法常缺乏针对性，这使得护理效果往往不佳。 随着护理理念的发展，FTS 也被广泛用于行手术治疗患者的围术期护理中，该护理模式最早是由丹麦外科医生Kehlet 在2001年率先提出的概念，这一护理概念一经提出就被欧美等发达国家积极推广到本国的医疗体系中。 FTS 理念的总体目标并不是患者早日出院， 也并非生省钱，而是借助经过查阅文献、总结经验的一系列具有循证依据的医学措施来达到减少手术应激反应的目的，降低手术及麻醉对患者造成的损伤，大大降低术后并发症的发生率[5]。对TLH 麻醉复苏期的患者，实施FTS 的护理干预，主要是可借助限制输液、低体温管理、早期拔管及合理镇痛等干预措施的实施， 促进患者的康复，如限制输液能够维持最佳微循环灌注，这有利于维持患者器官功能的稳定；低体温管理可以解除因体温引起的术后苏醒延迟情况，最大程度地减少术后并发症发生；早期将气管导管拔除可以避免长期插管引起的气道损伤情况，同时还可以减少肺部不适；合理镇痛可以减轻机体应激反应， 避免术后患者病理生理改变，促进患者早日康复。 该次研究结果也显示，相对比实施常规护理的对照组，实施FTS 护理措施的观察组在疼痛及躁动评分上明显更短，在术后排气及住院时间上观察组明显比对照组更短，这也提示FTS 护理实施效果满意。

综上所述，针对采取TLH 治疗的患者，在术后麻醉复苏期实施FTS 理念的护理干预方式，可以显著降低患者术后疼痛，减少躁动，促进患者术后康复，因此值得推广使用。