加速康复外科理念对腹腔镜直肠癌手术麻醉相关并发症的防治

王满，汪世高

（1.湖北省英山县人民医院麻醉科，湖北黄冈 438799；2.湖北省荆门市中医医院麻醉科，湖北省黄冈 438799）

随着加速康复外科（ERAS）理念应用的不断扩大和经验的积累， 临床各科均逐渐制定自己的专科ERAS 指南。 国内外许多研究对腹腔镜直肠癌手术中应用ERAS 进行探索， 但多集中于围术期ERAS 操作对术后结局指标的影响[1]，较少报道ERAS 对麻醉相关指标的影响。 目前，腹腔镜手术治疗结肠癌的病例数越来越多，因此，了解ERAS 对腹腔镜直肠癌手术患者麻醉相关指标的影响有利于临床麻醉工作的开展。该研究在腹腔镜直肠癌手术中应用ERAS，观察麻醉相关并发症发生情况，旨在探讨ERAS 应用对麻醉相关并发症防治的作用。 以2016 年8 月—2018 年7月为研究段，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集该院行腹腔镜直肠癌根治术治疗的患者86例。纳入标准：病理检查证实为直肠癌；ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级；手术前后处理方式基本相同，手术均由同组医生完成；患者及家属知情同意，签署同意书。 排除标准：合并高血压、糖尿病和心、肝、肺等严重器官功能障碍及甲亢、甲减等疾病者；术前接受过放化疗治疗者； 营养筛查提示重度营养风险或BMI≥30kg/m2者；恶性肿瘤患者； 免疫功能低下或用免疫抑制剂者；家属或患者不同意者。 根据随机数字表法将患者分为ERAS 组和对照组，各43 例。 两组性别、年龄、ASA 分级、TNM 分期对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前访视 在每位患者入院后实施健康宣教和心理干预，术前进行常规访视; 评估其呼吸功能，对有痰者用雾化吸入和物理治疗促进痰液排出。 对照组术前1 d 午夜后开始禁食禁饮。 ERAS 组针对每位患者年龄、 麻醉方式及术后镇痛等进行个体化麻醉前宣教； 术前6 h 禁固体饮食， 术前2 h 口服10%葡萄糖液,。

1.2.2 麻醉方式 麻醉诱导气管内插管后监测鼻咽腔温度和呼气末CO2；采用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg进行快速诱导气管内插管；ERAS 组诱导结束后行BIS监测， 术 中BIS 维持在45～60。 对照组术中吸 入1.5MAC 七氟烷联合瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉，根据需要可追加维库溴铵和舒芬太尼。ERAS 组术中用丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉, 血浆靶浓度： 丙泊酚为3.0～3.5 μg/mL，瑞芬太尼为5～6 ng/mL。对照组用常规容量控制机械通气，ERAS 组用肺保护性机械通气策略。

1.2.3 术中补液 对照组结合术前禁食禁饮时间以4-2-1 法补液。ERAS 组维持尿量30～50 mL/h，每小时补液6～8 mL/kg， 当血压下降低于基础值的80%时用麻黄碱6～10 mg/kg 或去氧肾上腺素0.2 mg/kg 静注。

1.2.4 体温保护 手术室内温度控制在22℃～24℃，对照组不强调术中保温措施,ERAS 组采用加温装置，冲洗液预热并在无菌区外用保温毯。

1.2.5 术后镇痛 对照组按需镇痛，ERAS 组在术毕前30 min 静注40 mg 帕瑞昔布钠行超前镇痛。

1.3 观察指标

对比两组拔管时间、麻醉复苏时间、手术结束时鼻咽腔温度、拔管后30 min 疼痛(VAS)评分及麻醉相关并发症(苏醒后躁动、术后24 h 内恶心呕吐、寒战、苏醒延迟)发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据统计出来，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t检验，计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管时间、麻醉复苏时间、手术结束时鼻咽腔温度、拔管后30 min 疼痛(VAS)评分对比情况

ERAS 组拔管时间、拔管后30 min 疼痛(VAS)评分明显低于对照组，手术结束时鼻咽腔温度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组麻醉复苏时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组拔管时间、麻醉复苏时间、手术结束时鼻咽腔温度、拔管后30 min 疼痛(VAS)评分对比情况(±s)

表1 两组拔管时间、麻醉复苏时间、手术结束时鼻咽腔温度、拔管后30 min 疼痛(VAS)评分对比情况(±s)

组别拔管时间(min)麻醉复苏时间(min)手术结束时鼻咽腔温度(℃)拔管后30min疼痛(VAS)评分ERAS 组（n=43）对照组（n=43）8.4±5.7 10.6±5.4 40.6±8.5 41.7±6.9 36.4±0.5 35.6±0.4 3.4±1.6 4.7±3.3

2.2 两组麻醉相关并发症发生情况

两组苏醒延迟发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，ERAS 组术后24 h 内恶心呕吐、寒战、苏醒后躁动发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉相关并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

有研究指出，与常规经腹手术相比，腹腔镜技术结合ERAS 策略尽管可改善临床结局，但腹腔镜技术应用似乎才是产生此结果的关键[2]。 该研究发现，腹腔镜手术过程中应用ERAS 仍可降低术后恶心呕吐、寒战、苏醒延迟、苏醒后躁动等麻醉后并发症的发生率，减轻疼痛程度，同时不增加麻醉复苏时间，从而促进腹腔镜直肠癌手术患者术后早期恢复。 患者围手术期应激反应主要是因其恐惧焦虑、手术刺激及麻醉对生理机能的影响所致。 术前访视中通过向患者讲解手术操作流程、预期镇痛效果进行宣教，从而能一定程度减轻其对手术室环境和手术操作的恐惧焦虑。 腹腔镜技术的使用有效减轻了常规手术引起的应激反应，但气腹和腹部操作时的头低位导致膈肌活动度和肺顺应性下降，致使功能残气量减少，甚至可能造成气泡萎陷和CO2蓄积[3]。 该研究ERAS 组采用肺保护性通气策略，防止了因高气道压引起肺泡过度膨胀和终末细支气管反复开闭所致的剪切伤[4]，且能防止肺泡萎陷，肺保护性通气策略有利于术后早期呼吸功能的恢复，减少气管导管拔出时间。该研究则在术前2 h 给予适量含碳水化合物饮料，这一措施已有研究证实能促进患者术后康复。 这是由于术前补充碳水化合物可减轻患者口渴感、饥饿感，且可抑制其围手术期血糖升高，增加能量储备，促进胰岛素分泌同时减轻胰岛素抵抗，这些因素均可促进患者术后恢复。 且胃对清饮的排空时间为1～2 h， 该措施用于无胃肠功能障碍患者不会增加反流误吸发生率[5]。 腹腔镜手术虽然避免了开放体腔引起的患者体温大幅下降， 但环境温度、消毒、冲洗等因素仍会引起其术中体温下降，围手术期体温下降可至凝血功能障碍，寒战则会增加能量消耗，同时引起机体应激反应，且可引起术后苏醒延迟[6]。 该研究结果显示，ERAS 组与对照组间的苏醒延迟发生率及麻醉复苏时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但腹腔镜手术过程中应用体温保护方案可明显减少患者体温降低，降低术后寒战发生风险，并减少术后气管导管拔除时间，这有利于患者术后早期恢复。 该研究中，ERAS 组术后恶心呕吐、寒战发生率较对照组明显下降， 这与丙泊酚减少术后恶心呕吐的风险有关。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中应用ERAS 理念来实施和管理麻醉可减少术后气管导管拔除时间、维持患者体温、减轻术后疼痛，降低术后麻醉相关并发症的发生率，促进其术后早期恢复。