急诊内镜下治疗ERCP乳头切开取石术后迟发性出血10例

庄 伟，郭志娟

随着内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)技术的发展和普及，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)乳头切开取石术已成为治疗胆总管结石的首选方法，我国每年开展ERCP取石近10万例。ERCP具有切口小、创伤少、效果好、恢复快等优点[1]，迟发性出血是EST术后并发症，发生率较低，但救治不及时，会发生严重后果[2]。武警海警总队医院自2015-03至2018-05行ERCP乳头切开取石术共835例，发生迟发性出血10例，均行急诊内镜下止血治疗取得成功。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例中，男7例，女3例，年龄39～82岁，平均65.2岁。壶腹部结石嵌顿5例，并发化脓性胆管炎5例，并发胆源性胰腺炎1例；有乙肝病史2例，高血压病史5例，糖尿病病史2例。均行ERCP乳头切开取石术，顺利取出结石，术后常规放置鼻胆引流管外引流。10例出血均发生在术后12～24 h，表现为呕血、黑便、引流管引流出血性胆汁。4例出现头晕、心悸、乏力、血压下降等失血性休克的症状，出血量超过1000 ml。6例未出现失血性休克的症状，仅有黑便、乏力等症状，出血量少于500 ml。所有患者均行急诊内镜检查明确出血部位，可见鲜红色血液自乳头切口处渗出(图1A)，部分有新鲜血痂形成。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备及材料 采用TJF-260胃镜(奥林巴斯公司)，TJF-260十二指肠镜(奥林巴斯公司)。相关材料包括：透明帽(奥林巴斯公司)，ICC-200高频电装置(爱尔博公司)，乳头切开刀(奥林巴斯公司)，FD-410LR电热止血钳(奥林巴斯公司)，HX-600-135金属止血夹(奥林巴斯公司)，8.5 Fr-6 cm胆道塑料支架(COOK公司)。

1.2.2 止血手术 10例均行急诊内镜下止血治疗，首先将透明帽安置在胃镜前，手术在透明帽辅助下进行，十二指肠乳头渗血处予8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗止血(图1B)。明确出血位置后，在十二指肠镜下用乳头切开刀抵住乳头切开出血处予1∶10 000肾上腺素局部注射止血，可见注射部位黏膜发白。如有裸露血管，则给予电热止血钳电凝止血。上述方法仍无法控制出血时，采用止血夹夹闭止血，并在止血成功后放置塑料支架压迫止血和引流胆汁。经上述方法止血后5 min如无继续出血，视为止血成功。

1.3 结果 10例均止血成功。所有患者均经8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗及局部注射1∶10 000肾上腺素，其中7例经上述治疗止血成功；1例发现切口处有裸露的血管采用电热止血钳电凝止血；1例经上述止血治疗后无效，且乳头切开处肿胀明显，放置塑料支架引流及压迫止血；1例经上述止血治疗后乳头切开处仍有渗血，继续予8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，找到渗血处先后置放4枚钛夹止血成功(图1C、D)。所有患者出院后随访1～6个月，均未出现再次出血。

图1 内镜下乳头切口止血情况

A.乳头切开处有大量新鲜血液渗出；B.十二指肠乳头切口渗血处予8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，见十二指肠乳头切口有一血块附着；C.去除十二指肠乳头切口附着的血块，置放1枚钛夹但仍有较多渗血；D.继续予8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，找到渗血处再次置放3枚钛夹止血成功

2 讨 论

虽然ERCP对胆胰管梗阻和胆总管结石治疗效果较好，但由于ERCP对手术操作技术要求较高，术中操作不当易发生胰腺炎、出血、穿孔等并发症[3]。乳头切开术后出血包括术中即时出血和术后延迟出血[4]，术后迟发性出血发生率较低，胡立华等[5]报道，EST术后迟发性出血发生率为0.99%。本组迟发性出血发生率为1.19%，基本与文献[5]报道一致。

ERCP乳头切开取石术后发生迟发性出血往往难以预料，少量出血可经药物和内镜治疗后停止，若发生难以控制的大出血时，需重新行内镜、血管介入或手术止血，有时甚至可危及生命[6]，因此术前评估及术后观察尤为重要。本组10例患者有慢性乙肝、高血压、糖尿病等不同的基础病，这些高危因素临床医师要尤为重视。有研究报道，壶腹部结石嵌顿可使出血风险增加[7]。本组10例有5例由于壶腹部结石嵌顿合并化脓性胆管炎引起迟发性出血，因此术后应密切观察生命体征，及时发现呕吐物、排泄物及鼻胆管引流液等变化，尽早发现迟发性出血，及时行内镜下止血治疗。

本组10例术后发生迟发性出血患者行急诊内镜下止血治疗，均成功控制出血。笔者有以下几点体会：(1)透明帽辅助内镜检查可提高十二指肠乳头的发现率和完整观察率，缩短操作时间[8]，便于及时发现乳头切开切口处渗血。术者应充分暴露十二指肠乳头处，使用透明帽辅助，在渗血处予8%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，明确出血部位后进行止血治疗，否则易造成黏膜肿胀，视野不清，为成功止血带来困难。(2)十二指肠镜下用乳头切开刀抵住乳头切开出血处，给予1∶10 000肾上腺素在出血部位局部注射止血，安全有效。因为使用十二指肠镜抬钳器时容易折弯注射针，给注射止血增加难度，十二指肠镜下采用乳头切开刀可以避免这一问题，可有效进行内镜下止血。(3)根据乳头切口处不同的出血情况，在止血过程中需结合每种止血措施的优势，合理选择一种或几种止血方式，以达到有效止血的目的[9]。发现切口处有裸露血管渗血，加予电热止血钳电凝止血效果较好；对于经止血药物冲洗止血及局部注射止血效果较差仍有渗血发生，采用止血夹夹闭止血。(4)针对经乳头切口处局部注射止血药物后出现乳头开口处水肿的情况，可置放塑料支架起到压迫止血和保持胆汁引流通畅的作用，从而巩固内镜下止血的疗效。(5)急诊内镜下止血属于风险大技术难度较高的操作，其操作的安全性和成功率与操作者的技术与经验密切相关，应加强对临床医师的培训。

总之，ERCP乳头切开取石术后并发迟发性出血是一种严重的并发症，临床较少见，尽早发现并进行内镜下止血治疗是治疗迟发性出血行之有效的方法。