低温等离子髓核减压术对神经根型颈椎病的疗效及其与弧弦距的相关性

刘美晨，叶 超，康晟乾，戴 爽，陆 爽，王建军

近年来,随着电子科技产品的普及，人们低头及伏案工作的时间和频率随之上升，颈椎病的发病率逐年增长[1]。目前，全球颈椎病患者高达9亿，并且有年轻化趋势[2]。神经根型颈椎病是颈椎病的常见类型之一[3]，占颈椎病的60%[4]。微创脊柱外科因具有有限化和微创化的特点得到了越来越多患者的青睐。低温等离子髓核减压术是治疗神经根型颈椎病的微创手术方法之一，具有高度的精确性、可控性与有效性，在临床中得到了广泛的应用。既往研究发现，颈椎曲度的异常与神经根颈椎病的发病关系密切[5]。通过测量弧弦距的数值对颈椎曲度量化分析对于患者治疗预后的评估具有临床价值[6]。为探究应用低温等离子髓核减压术对于神经型颈椎病患者的临床疗效及与弧弦距数值的相关性，本研究通过临床观察分析，以神经型颈椎病患者作为研究对象，应用疼痛视觉模拟(visual analogue score,VAS)评分、颈椎功能障碍指数(the neek disability index,NDI)评分作为测评工具，对符合纳入标准的研究人群进行治疗前后的疗效量化评定，研究临床疗效特点，并测量患者的弧弦距数值，探索临床疗效与弧弦距数值的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-11至2019-07在我院骨科诊断为神经根型颈椎病的住院患者34例，其中男14例，女20例，年龄28～65岁，平均(44.56±10.74)岁,平均病程(39.76±53.89)个月。诊断标准参照2015年神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识[7]，纳入标准：(1)年龄25～65岁；(2)临床无瘫痪或部分瘫痪症状，影像学未见严重脊髓受压或脊髓信号明显改变；(3)影像学未见明显椎间盘突出骨化或椎体后纵韧带骨化压迫神经根。排除标准：(1)罹患如先天性脊柱侧弯、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱骨肿瘤等其他脊柱骨关节系统相关疾病；(2)有其他脊柱骨关节疾病病理学改变证据者；(3)既往有颈椎外伤或手术史者；(4)试验期间同时使用镇痛类或激素类药物或同时参与其他试验者；(5)术前检查结果提示存在感染，严重心脑血管、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等内科疾病或精神疾病不能耐受手术者。本研究患者均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 详细询问入院患者病史、 进行完善的体格检查及专科检查，认真详尽地向患者说明气管训练的方法，充分强调气管训练的重要性。手术器械采用美国Arthro Care System 2000等离子体手术系统，脚控消融开关，杰西慧中等离子刀头，脊柱穿刺针，C形臂X线机，铅衣、铅脖、铅帽等。手术方法：以C4-5为例，患者取仰卧位，透视下确定C4-5间隙，将气管及颈动脉推向左侧，在其间隙右侧作为穿刺点。1%利多卡因浸润麻醉后，透视下用导针刺入C4-5椎间盘。确定位置正确，穿刺满意后，拔出穿刺针芯，穿刺针置入等离子射频刀。透视下确定等离子刀头位于椎间盘对应位置。开启等离子射频装置，气化椎间盘。术后拔出射频刀及穿刺针。用无菌敷料压迫10 min,见无出血用敷贴覆盖(图1)。

图1 C4-5术中穿刺X线片

1.3 观察项目与方法

1.3.1 VAS评分[8]该量表为一长线，0端代表无痛，10端代表剧痛，由患者在术前1 d、术后1周、术后1个月3个时间点，患者根据自身情况标点符合自己的疼痛强度。

1.3.2 NDI评分[9]可以反映患者自身的颈部疼痛及功能障碍程度，由患者在术前1 d、术后1周、术后1个月3个时间点，患者根据自身情况进行评估。

1.3.3 弧弦距的测量[10]应用患者术前进行的颈椎影像学检查结果进行弧弦距数值的测量，采用Borden氏测量法，又称颈椎生理曲度深度(图2)。

图2 弧弦距的测量方法

自枢椎齿状突后上缘到第7颈椎椎体后下缘作一直线为A线，沿颈椎各椎体后缘作一弧线为B线，取A、B线之间最宽处作一垂线为C线，即为弧弦距

本研究使用的量表评估及弧弦距测量，由同一位评估员评估和测量，资料由专人负责，手术操作者不参与此项工作。

2 结 果

2.1 VAS评分与 NDI评分比较 术后1周及1个月较术前1 d VAS评分下降，差异具有统计学意义。术后1周与术后1个月较术前1 d NDI评分下降，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

时间VAS评分NDI评分术前1d7.21±0.68715.79±2.185术后1周3.12±1.225①7.85±2.476①术后1个月1.94±1.278①②6.12±3.003①②χ265.41565.415P0.0000.000

注：与术前1 d比较，①P<0.01；与术后1周比较，②P<0.01

2.2 VAS评分、NDI评分与弧弦距的相关性 术前VAS评分与弧弦距未见相关性(r=0.238)，NDI评分与弧弦距未见相关性(r=0.250)。术后1个月VAS评分变化与弧弦距指标呈正相关，且差异有统计学意义(r=0.550,P<0.05)。术后1个月NDI指数评分变化与弧弦距指标呈正相关，且差异有统计学意义(r=0.384,P<0.05)。

3 讨 论

颈部神经受到颈椎局部增生的骨质、钙化的颈项韧带、退行的颈椎间盘等因素的刺激或压迫是神经根型颈椎病主要发病因素。多表现为颈部不适、根性疼痛等症状，严重影响患者的生活质量。手术治疗是治疗神经根型颈椎病的有效治疗方法之一。低温等离子髓核减压术起源于20世纪90年代末期[11]，随着微创脊柱外科技术逐步开展在神经根型颈椎病的治疗方面得到广泛的应用。因该手术在有效切除髓核组织的同时将操作局限在间盘之内，可最大限度地保护纤维环壁[12]，减小创伤，成为神经根型颈椎病患者易于接受的手术方式。

本研究发现，患者VAS评分在术后1周、术后1个月与术前相比，均得到改善，且随着术后时间的延长，可以得到更好的疼痛缓解效果。神经根型颈椎病的疼痛多因椎间盘退变突出所致的机械刺激，与椎间盘损伤释放炎性介质直接刺激神经根或侵入血管造成局部缺血所致的炎性刺激协同作用于神经根引起[13]。因此对于机械压迫和炎性反应的精准治疗，是缓解疼痛症状的关键环节。低温等离子髓核减压术的工作刀头具有消融、热凝的作用，经皮穿刺插入椎间盘内，采用非机械、非热切割的方法，局部多方向作用于椎间盘，打断髓核的有机分子键，气化部分椎间盘内致痛髓核组织，减轻盘内压力，缓解机械压迫的程度。同时，低温等离子体能降低髓核炎性因子表达，达到缓解炎性反应的作用[14]。因此，低温等离子髓核减压术可通过缓解机械压迫和炎性反应，有效缓解神经根型颈椎病患者的疼痛症状，能够取得较好的临床疗效。

从NDI评分来看，患者NDI评分术后1周、术后1个月与术前相比，均得到改善，且随着术后时间的延长，术后1个月的好转程度好于术后1周。神经根的刺激同时会引起支配区的血管收缩、痉挛，引起头晕、头痛、视物不清、难以集中注意力等不适症状，影响患者日常生活。窦椎神经走行于椎动脉后方，跨椎间盘背侧，于椎体后方发出许多细小神经分支[15]，游离于椎间盘浅层。由于纤维环和髓核内无神经组织，故窦椎神经被推断为椎间盘的牵张及压力感受器。窦椎神经受到刺激后，引起血管收缩或痉挛，出现不适症状。低温等离子髓核减压术通过在椎间盘内置入刀头，形成等离子层，改变间盘胶原蛋白三维结构，减少对于窦椎神经的刺激，中断信号的传导[16]，减轻神经刺激症状，从而改善生活质量及提高工作效率[17]。

弧弦距指标结果显示，弧弦距指标与VAS评分、NDI评分的改善程度存在正相关且差异有统计学意义，说明随着弧弦距指标的增长，治疗后症状改善程度也就越满意。弧弦距客观反映了颈椎生理曲度，颈椎曲度是维持人体运动平衡的重要因素，通过建立颈椎力学模型发现，当曲度异常时椎体生物力学改变，应力发生变化[18]，引起椎体负荷加大，颈椎失稳，加重颈椎椎体骨质增生，造成颈椎间盘退变加速[19]。低温等离子椎间盘髓核减压术通过汽化融切，辅助热凝固缩，使髓核内的胶原蛋白分子螺旋结构收缩，使椎间盘髓核体积缩小，全部或部分回纳，减轻椎间盘内压力及其对局部神经根的压迫和刺激。颈椎曲度异常程度越小，颈椎稳定性越好，治疗后椎间盘回缩的效果就越明显，因此可以取得更好的疗效。弧弦距的维持与椎间隙宽度、椎间孔孔径、椎管而有效容积、局部神经血管束的压迫程度均相关，模型试验发现，若颈椎弧弦距破坏甚至出现形成颈椎反折，可见后方韧带复合体明显挛缩，椎间盘及钩椎关节退变[20]，指导了手术预后的评估。若术前颈椎维持了较好的弧弦距则术后椎间盘可取得更好的回缩。因此，颈椎弧弦距数值是影响低温等离子髓核减压术疗效的因素之一，可以一定程度上作为在术前预估患者疗效的参考指标之一。

对于低温等离子髓核减压术治疗神经根型颈椎病患者的疗效及与弧弦距的相关性研究探讨尚属初步，以下几方面的工作需在今后进一步的研究中进行完善：考虑患者的治疗时机、自身病程的影响，加大样本量；延长术后随访的时间，观察患者长期的预后；应用多个或较复杂的症状学量表，从多方面深入评估患者症状的缓解情况；在符合疾病诊断的情况下，比较不同生理曲度异常患者症状的异同。