急性心肌梗死再次PCI后造影剂脑病1例

徐 辉，杨 茜，李永红

随着冠状动脉造影术(CAG)的日益发展，造影剂在心血管疾病诊断中使用越来越广泛。造影剂脑病(CIE)是应用造影剂后，出现的急性神经系统功能紊乱的一类疾病。该病有自限性，并且过程一般较短暂。虽然该病临床较为罕见，但近年来由于经皮冠状动脉造影在临床诊断中的重要价值，造影剂导致的脑病越来越多。经过及时诊断和治疗，患者一般预后良好，但亦有部分患者预后不良。临床确诊造影剂脑病意义重大。笔者报道1例老年男性病例，介绍其心梗行再次PCI后发病的诊治经过，同时复习相关文献，旨在为临床诊治提供经验。

1 病例报告

患者男，65岁，因“发作性胸闷、憋气20余年，加重1个月”于2017-09-14入院。既往糖尿病20年，血糖控制差；高血压病19年，血压控制尚可；过敏性哮喘30年，过敏体质，“花粉、磺胺类、654-2、扑尔感冒片、安乃近”均为过敏原。查体：血压154/81 mmHg。双肺呼吸音稍粗，肺底少许湿啰音。心率67次/min，律齐，各听诊区无病理音。四肢肌力正常，病理征阴性。心电图示Ⅱ、aVF、V3-V6导联ST段压低0.05 mv，T波倒置。心脏超声示：EF63%，左房轻度扩大，主动脉瓣轻度反流，左室舒张减低。高敏肌钙蛋白-I 0.455 ng/ml，三酰甘油 2.19 mmol/L,低密度脂蛋白 1.75 mmol/L，空腹血糖 9.41 mmol/L。余化验未见明显异常。入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心梗，心功能Ⅱ级(Killip分级)，2型糖尿病，高血压病(3级，很高危)。常规予抗板、扩管、抗凝、调脂、降压、降糖治疗。入院24 h内行CAG+PCI，造影示：左主干未见明显狭窄；前降支(LAD)近段狭窄99%；回旋支(LCX)中段狭窄70%，M1近段狭窄99%。右冠(RCA)弥漫性病变，近段狭窄85%，中段狭窄90%，远段狭窄90%。考虑首先处理梗死相关血管，分别于LAD及M1近端各置入支架1枚。 RCA为非梗死相关血管，择期处理。手术顺利。术后心电图缺血改善。术后24 h出现瘙痒，查体发现周身散在红斑，皮肤科会诊考虑药物性皮炎，经抗过敏治疗疹褪。病情稳定后出院。

为处理右冠残余病变再次入院，术前复查心电图及心脏超声，较前无明显异常。于2017-09-28再次行CAG+PCI术：左主干、LAD及LCX结果同前，原支架管腔通畅；RCA结果同前，置入支架3枚，手术顺利。术后安返病房并行心电图无明显异常。术后30 min出现反应迟钝，可对答，记忆力、定向力、计算力下降，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。测血压145/85 mmHg，急查血糖、电解质、肾功均未见异常。结合患者首次PCI后出现药物疹症状，不除外造影剂过敏可能。予5% 葡萄糖500 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)80 mg+胰岛素8IU静滴，同时补液对症治疗。急行颅脑CT(图1A)未见明显出血，神经内科会诊不能排除急性脑血管病可能。术后2.5 h病情较前进展，患者出现嗜睡，言语不能，四肢肌力下降。急查颅脑CTA(图2)未见明显异常。术后3 h病情再次进展，出现运动性失语，四肢肌力降至2级。经神经外科会诊，考虑造影剂脑病不除外，建议继续激素及对症治疗。术后7.5 h患者病情自行缓解，神志、言语转清，定向、记忆、计算能力恢复，四肢肌力恢复至4+级。再次予利尿、补液，嘱自行饮水加快造影剂代谢。术后10 h再发皮疹，性质同前，经抗过敏治疗疹褪。术后24 h内肌力完全恢复，复查颅脑CT平扫(图1B)，未见出血、梗死表现。诊断为造影剂脑病。常规治疗后临床治愈出院。5个月后随访上述症状未再复发，复查心电图及颅脑CT无明显异常。

2 讨 论

CIE是非常罕见的一种血管造影并发症[1，2]。相关研究报道，CAG术后CIE的发生率为0.05%～0.11%，而PCI术后其发生率为0.3%～0.4%，较单独行造影术增高[3]。结合相关文献[4-6]其发病机制可能如下：(1)造影剂可能通过血脑屏障，脑脊液受造影剂影响，渗透压快速变化，脑组织原有压力平衡被破坏，脑功能受损。(2)血管内造影剂少量渗出，脑脊液电解质交换异常。(3)造影剂对神经细胞存在毒性，影响大脑皮质神经元细胞功能。国内相关研究发现，造影剂脑病的特定症状可能与损伤的大脑部位有关。出现精神症状的患者，影像学上在其大脑额叶和颞叶等部位可探查到类似造影剂渗出的改变[7]。类似的，皮质盲的症状与大脑枕叶受到的影响相关联[8]。(4)研究表明碘造影剂影响调节血管舒缩功能物质的分泌，可引起血管收缩[9]，大脑部分功能可能因脑血管收缩受到影响。(5)碘造影剂有促凝作用。脑部小血管可能因血流减缓产生血栓，引起急性脑血管病。但这种机制仍不明确，需要进一步研究[10]。

图1 颅脑CT未见异常

A.起病时颅底层面；B.起病时侧脑室体部层面；C.起病时脑室上层面；D.恢复后颅底层面；E.恢复后侧脑室体部层面；F.恢复后脑室上层面

图2 颅脑CTA未见异常

A.颈内动脉及大脑前动脉；B.颈内动脉C2-C7段；C.颈内动脉C4段；D.大脑中动脉M1、M2段；E.大脑中动脉M2、M3段；F.大脑中动脉M3段

Spina等[3]报道，CIE的神经功能障碍诊断一般具有以下特征：(1)CIE诊断首先应当排除其他脑血管疾病，如脑卒中，包括缺血和出血及代谢性脑病、癫痫发作等；(2)应用造影剂后数分钟或数小时内短时间内出现；(3)48～72 h症状大部分可缓解；影像学检查对于造影剂脑病的诊断相当重要，造影剂脑病患者的颅脑CT可表现为正常，也可表现为脑水肿、局部皮质增强，或与蛛网膜下腔出血类似的蛛网膜下腔高密度影[11]。但大多数影像学异常表现可逐渐恢复。CIE临床表现绝大部分呈单相和一过性病程，应用糖皮质激素的患者预后较好[12]。

本例年龄大，既往有基础疾病。患者再次PCI术后急性发病，以意识障碍、运动型失语及肢体活动不灵为主要症状，病情有进展过程，起病后颅脑CT及颅脑CTA未见明显出血及血管缺血征象。早期积极予以激素，后续辅以相应对症治疗，术后8 h症状好转，24 h患者完全恢复，与急性脑卒中、高血压脑病、代谢性脑病等疾病表现不符，排除上述疾病，最终诊断该患者为CIE。

结合上述案例，复习有关文献，对CIE的诊断、治疗和预后体会如下：(1)CIE的预后大多较好[1]，少数患者预后差，而治疗的关键在于其明确诊断；(2)CIE为排除性诊断，主要应当与脑血管疾病鉴别。一般患者于应用造影剂后急性起病，结合症状及影像学，基本可与脑血管疾病及其他导致神经系统症状的疾病鉴别；(3)在明确诊断基础上，早期应用激素抗变态反应，辅以充分的水化及脱水等对症治疗，有利于患者神经功能损伤的快速恢复[13]。本例患者虽年龄较大，但病程短，痊愈快，与其起病早期即应用糖皮质激素，充分的补液加速造影剂排泄及反复多次的应用利尿剂减轻脑细胞水肿关系密切。提示我们正确及时地对症治疗能够改善CIE患者预后。本例较为特殊的是：(1)有较多明确的过敏史，而治疗过程中也出现了以皮疹为代表的过敏反应，提示过敏体质的人群应用造影剂后是否更易发造影剂脑病可能。(2)首次PCI术后未出现CIE症状，而再次PCI后出现CIE，笔者考虑可能与患者再次接触造影剂有关，机制类似于暴露于过敏原后的变态反应。但目前暂无文献报道类似问题，值得进一步研究。

综上所述，CIE的发病机制及针对性的预防措施仍不明确，这一系列问题仍需进一步的研究。但血管造影检查的发展需要临床医师提高对CIE的认识。CIE的早期识别及治疗能够影响CAG及PCI术后患者的预后。这就需要尽早完善相关检查，尤其是影像学检查，结合患者临床表现，排除其他脑血管疾病，积极对症治疗，尽早应用糖皮质激素，改善疾病预后。