CT引导下侧隐窝针联合针刀治疗腰椎手术失败综合征

王理康，展利东，赵晓东，李战武

North等[1]于1991年提出腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)，主要指腰椎手术后腰痛或伴有神经根症状仍然存在，甚至加重或出现新的腰及下肢症状，患者和术者对预期效果均不满意[2, 3]。腰椎手术后10%～50%病例发生FBSS，其中5%～18%需要二次手术修复，而翻修手术成功率为30%～46.7%，接受第三次手术的成功率低至15%[4-8]，极低的再手术成功率使许多患者望而却步，而FBSS症状又给患者的日常生活质量造成诸多影响。手术区域广泛粘连(神经与纤维化瘢痕、骨膜、硬膜外脂肪组织、硬膜囊、黄韧带等)给常规的非手术疗法带来较大的困难[7]。临床疼痛性疾病诊疗中FBSS患者也较多，本研究旨在总结CT引导下侧隐窝针椎管内松解配合针刀椎管外软组织松解治疗FBSS的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-01至2019-06确诊的62例FBSS患者为研究对象。其中术前诊断为腰椎间盘突出症41例，腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症12例，腰椎滑脱症9例，术式为开窗术30例，椎板切除减压术14例，腰椎融合内固定术18例，其中5例曾接受返修手术。将62例随机分为两组，治疗组31例，男20例，女11例，年龄26～57岁，平均40.2岁；体重56.2～89.3 kg，平均65.3 kg；病程2～24个月，平均9.4个月。对照组31例，男21例，女10例，年龄27～55岁，平均30.8岁；体重58.7～92.3 kg，平均66.9 kg；病程2～20个月，平均8.9个月。所有患者治疗前均行血糖和凝血功能检测，常规拍摄腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，腰椎MRI。两组性别、年龄、体重、病程差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均符合FBSS诊断标准[4]，自愿签署知情同意书，MRI(不超过3个月)无严重椎管狭窄，无严重高血压、心脏病及其他器官或系统严重原发性疾患、精神病患者。排除标准：合并Ⅱ度以上腰椎滑脱等节段不稳、马尾神经受压，有感染、肿瘤结核和依从性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 采用侧隐窝针联合针刀治疗。侧隐窝针治疗：根据患者症状选择2～3个硬膜外间隙为松解靶点。以松解L5-S1硬膜外间隙为例，患者取俯卧位，CT平扫确定穿刺间隙，以患侧关节突关节内侧缘为第一靶点，标定穿刺路径体表投影点,定位笔做好标记，腰骶部消毒后铺无菌洞巾，进针点使用1%利多卡因局部麻醉后，直径为2.0 mm开皮针开皮，用侧隐窝针在标记点进针，经关节突内侧缘垂直进入椎管，针尖通过黄韧带有明显突破感，抽出针芯，后接空注射器，确认回抽无血及脑脊液后，缓慢进针约2 cm抵至骨组织或韧性组织，说明已穿刺至椎体后缘或椎间盘后缘。CT再次扫描确认侧隐窝针位于硬膜囊外侧，侧隐窝针以关节突内侧缘为支点做米字形由小到大摆动，此过程中患者会有明显的放射感放射至足部，以患者能耐受为度。当大幅度摆动患者放射感明显减轻或消失时，用20 ml注射器抽取15 ml生理盐水，分3次加压注射硬膜外间隙，出针，按压针眼5 min，用无菌敷料贴敷。针刀治疗：患者取俯卧位，医师位于患者一侧。术者以拇指循着上、下、左，右的顺序，依次在患者腰臀部进行按压触诊，找出患者腰臀部结节、条索及压痛点，并做好标记。标记点常规消毒，选用0.6 mm×70 mm针刀自标记点按照针刀四步规程进针，刀口与身体纵轴平行，逐层对痛性条索或瘢痕组织，进行纵行切割、横行剥离,刀下有松动感后拔出针刀。按压术区5 min，用无菌敷料贴敷。侧隐窝针联合针刀治疗术，全程均由同一名经验丰富的疼痛医师实施，1次/周，共治疗4次，治愈则停止治疗。

1.2.2 对照组 采用电针治疗。依据患者不同伴随症状选穴。取穴主要包括肾俞、大肠俞、八髎穴，腰阳关、承扶、环跳、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、以及阿是穴。治疗时根据部位选用适当长度的0.3 mm针灸针快速刺入选定腧穴，行针得气后，针柄连接电针治疗仪，强度调节至患者耐受即可。单次治疗时间为30 min，1次/d，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，治愈则停止治疗。电针治疗，全程均由同一名经验丰富的针灸医师实施。

1.3 评价标准 所有患者分别在治疗前、治疗后第1月、第3月和第6月采用视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分法[9]和改良功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)量表[10]进行评定。

2 结 果

两组患者均得到随访，随访工作由专业医师进行。两组患者治疗前VAS评分、改良ODI评分比较，差异无统计学意义。两组患者治疗后1、3、6个月VAS评分、改良ODI评分逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表示治疗后两组患者疼痛及功能障碍得到改善。治疗组VAS评分、改良ODI评分较对照组均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05，表1)，说明治疗组患者疼痛及功能障碍改善优于对照组。

组别治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗组 VAS8.00±1.063.61±1.02①②2.32±0.91①②1.52±0.89①② 改良ODI58.13±7.3734.90±5.92①②28.97±4.38①②25.23±4.43①②对照组 VAS7.87±1.094.19±0.83②3.23±0.88②2.71±0.78② 改良ODI55.26±3.9939.48±6.00②32.65±4.24②29.58±3.95②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

FBSS是腰椎手术严重并发症之一，关于术后纤维化和硬膜外黏连在FBSS病因中的作用的理论一直存在争议[11]。神经根附近瘢痕组织的形成是背部手术后常见的现象，被称为硬膜外纤维化。这种硬膜外瘢痕可以引起疼痛，原因有很多，例如，神经可能被瘢痕困住，而硬膜外腔的静脉压在神经上，变得更大，对神经施加压力[12]，导致神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受到影响，同时神经根和背侧神经节对机械压迫特别敏感，从而导致麻痛、肌力下降等症状的出现[13, 14]。神经组织营养的减少和硬膜外腔粘连的非正常牵拉也可能是FBSS复杂疼痛综合征的病因之一。椎管纤维化导致的椎管狭窄也是背部手术后患者临床预后恶化的一个合理因素。故解除腰椎术后硬膜外纤维化瘢痕组织的痉挛，以及与神经根的粘连，改善神经组织微循环障碍是治疗FBSS的关键。

CT引导下侧隐窝针椎管内松解属于中医微创针法的一种，与现代医学之硬膜外腔内镜松解术有异曲同工之妙，可以帮助FBSS患者进行有效的疼痛管理[15]。据报道， 91%FBSS患者有硬膜外纤维化，而MRI只有16.1%的患者显示有硬膜外纤维化[16]。侧隐窝针椎管内入路的设计是经关节突内侧缘入路，针刀会经过前次手术遗留下的瘢痕粘连组织。侧隐窝针尖的粗圆形设计，能对瘢痕粘连组织充分松解，并有效规避了潜在神经根及硬膜损伤风险。CT引导下侧隐窝针松解全程局麻下钝性分离，将神经损伤程度降至最低，减少术中硬膜撕裂或神经损伤的风险，降低术后进一步复发的发生率[17]。侧隐窝针进入椎管，针尖在椎管内做米字形多方向、多角度运动，剥离周围瘢痕组织与神经组织的粘连，同时每次5 ml生理盐水共3次加压注射入硬膜外，起到液体松解和稀释炎性物质的作用。针刀对周围软组织的松解具备各自的优势，侧隐窝针解决椎管内的问题，主要有椎管内瘢痕组织与粘连问题，针刀闭合性手术主要解决椎管外问题(病变挛缩肌肉，手术疤痕挛缩，关节囊横突间韧带，腰神经后支卡压所致的外周神经症状等)[18-20]，促进椎管外组织的修复，加速水肿的消除及致痛物质的吸收[19, 21]。侧隐窝针椎管内松解结合针刀椎管外松解针对FBSS发生的不同因素，达到内外兼治的目的。